节律性听觉注意刺激联合强化肌力训练对中晚期帕金森病人DBS后步态改善效果

王瑾瑜

中晚期帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是老年人群常见的神经系统病变，病人临床表现为肌强直、运动迟缓、静止性震颤、步行障碍、步姿异常及平衡能力下降，其步态及姿势异常是导致PD病人功能残疾及影响病人生活质量的重要原因[1-2]。脑深部电刺激术(deep brain stimulation，DBS)是目前治疗PD首要的外科方法，对PD病人行DBS治疗在一定程度上能改善病人临床症状，但难以有效解决病人步态姿势异常问题[3]。研究指出，PD病人DBS后强化肌肉训练可有效改善下肢肌强直性，强化小腿肌群力量，增强病人步态稳定性[4]。节律性听觉注意刺激是利用节拍器产生的节律性听觉注意刺激引导PD病人将注意力集中在步态训练中，从而纠正PD病人步态异常[5]。为了更好地改善中晚期PD病人DBS术后步态，本研究于2017年6月—2019年6月对PD病人DBS术后实施节律性听觉注意刺激联合强化肌力训练，并获得理想的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月—2019年6月选取中晚期帕金森DBS病人50例。纳入标准：①符合英国帕金森病学会脑库标准对PD的诊断标准；②病人简易精神状态检查量表(MMSE)筛查无认知功能障碍，能详细理解治疗方案并能配合康复训练；③生命体征稳定；④入组前未接受过任何形式的PD康复训练；⑤病人对本次研究知情同意。排除标准：①合并严重意识障碍或精神类疾病，不能有效配合训练；②由各种原因引起的继发性PD病人；③合并可能影响步态的其他神经系统疾病；④合并下肢骨折、下肢肿瘤等无法接受康复训练的病人；⑤合并心、肝、肾、听力障碍及沟通障碍的病人；⑥合并急性软组织损伤、风湿性关节炎及感染性疾病病人。根据随机数字表法将病人分为观察组25例及对照组25例。观察组：男15例，女10例；年龄58～78(62.5±3.8)岁；病程1～7(3.2±0.5)年；MMSE评分27～30(28.5±0.8)分。对照组：男13例，女12例；年龄59～78(62.8±3.6)岁；病程1～7(3.5±0.4)年；MMSE评分27～32(29.2±0.9)分。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组病人均接受脑深部电刺激术治疗，对照组在此基础上在指定的时间内行核心肌力强化训练，每天2次，每次30 min，对完成有困难的动作需强化学习，每周5次或6次，疗程为3个月，具体训练方法如下。①躯干训练：训练者指导病人行躯干前屈、旋转、侧屈、后伸等训练；②腹肌训练：病人行直腿抬高、仰卧位屈膝抱胸等训练；③腰背肌训练：包括五点支撑训练及飞燕训练；④臀肌训练：指导病人行伸膝交替向上抬起下肢训练。

观察组在对照组基础上实施节律性听觉注意刺激训练，责任护士于病人开始治疗第1天，根据病人日常行走速度明确其步行基础速度，应用节拍软件制定与病人基础步行速度一致的节拍，让病人根据制定的节拍进行行走康复训练，每次训练时间为10 min然后停3～4 min，再继续进行下一次训练，每次训练4组。训练结束后测量病人行走速度，并作为次日训练的基础速度，持续训练6个月。

1.3 观察指标 比较两组病人干预前后步态、步行能力、下肢功能、日常生活功能、平衡协调能力及生活质量改善效果。①步态测试：应用美国Aotion Analysis公司提供的三维运动分析系统对病人步行能力进行测试，选择安静、舒适的房间对病人进行测试，测试期间避免噪声干扰，病人测试前应先在步道内进行适应性行走，以确保数据准确性。测试前应标定及校正步态分析系统，测试时病人需将躯干及四肢暴露，以确保能充分显露关节标志点。选取头顶、头部前额、枕骨、双手腕关节正中、两侧大腿前中部、两侧小腿前中部、双侧足跟等位置，共26个位点，病人至少在力台中央站立5 s，以获取其静止状态下相关参数值，剔除双侧股骨及足内踝上踝体表标准，指导病人在步行道内以均匀直线前行，分别对病人双腿进行3次记录，数据采集应不低于2个完整步行周期，采用软件收集病人步长、步频、步速等参数。②步行能力：采用6 min步行测试(6MWD)方法评价病人步行能力恢复情况。③下肢功能：采用Fugl-Meyer下肢运动功能评分系统[6]对病人下肢功能进行评定，该评测量表总分为0～34分，分值越高提示病人下肢运动能力越好。④日常生活功能：采用巴塞尔指数(BI)[7]评估病人日常生活能力，量表包括上下楼梯、日常进食、梳洗等10个日常生活条目，总评分0～100分，分值越高提示病人日常自理能力越好。⑤平衡协调能力：采用Berg平衡量表(BBS)[8]评估病人平衡协调能力，量表包括坐下、起立、独立站立、单腿站立、闭眼站立等14个条目，每个条目赋值0～4分，总评分0～56分，分值越高提示病人平衡能力越好。⑥生活质量：采用帕金森生活质量量表(PDQ-39)[9]进行评价，量表包括运动功能、认知功能、社交功能、躯体不适、病耻感、生活自理能力、社会支持、精神/情感状况等维度，每个维度赋值0～100分，生活质量总评分为各条目平均分，分值越高提示病人生活质量越差。

2 结果

表1 两组干预前后步态比较

表2 两组干预前后步行能力、下肢功能、日常生活功能、平衡协调能力比较

表3 两组干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

步态异常、步行困难、易于跌倒是中晚期PD病人常见临床表现，DBS通过立体定向精准定位，将刺激电极置于PD病人脑内特定部位行高频电刺激，以提高神经兴奋性，从而刺激左旋多巴分泌，减轻病人运动功能障碍[10]。但DBS目前并不能有效纠正PD病人步态异常及步行困难，PD病人行DBS后仍需要纠正步态行为。步行是以良好平衡能力及姿势控制为前提，改善PD病人步行姿态将有助于提高病人步行稳定性，减轻病人运动功能障碍[11]。研究认为，PD病人步态异常及步行不稳定与髋关节肌群及其周围组织支撑力度不足有关[12]。通过强化核心肌群训练能提高髋关节稳定性，在此基础上配合髋关节负重训练及中心转移训练，将有助于调整PD病人姿势及恢复病人下肢平衡能力[13]。在进行肌力训练的同时有效降低步频可明显改善病人步态功能，减轻病人运动功能障碍。利用节拍器产生的节律性听觉注意刺激引导PD病人将注意力集中在其步态上以此对病人进行步行训练能有效纠正病人步态，改善病人下肢运动功能[14-15]。

本研究在强化肌力训练的同时对PD病人实施节律性听觉注意刺激，结果显示，干预后观察组步长、步频、步速较对照组明显改善(P<0.05)，这提示节律性听觉注意刺激联合强化肌力训练能有效改善PD病人步态。究其原因如下：①PD病人步态大可明显增加病人跌倒风险，病人行走时为了预防跌倒会将大部分精力放在保持稳定性上，导致病人步行不自然，影响步态，而节律性听觉注意刺激能降低病人注意力，使病人更加自然及顺畅[16]。②节律性听觉注意刺激通过音乐节拍对PD病人进行步行训练，可在一定程度上解除病人精神紧张因素，从而让病人步行训练更加放松[17]。③节律性听觉注意刺激根据PD病人固有步频发放节拍提示对病人进行步行训练，从而有效改善病人步行节律异常[18]。④腰腹肌训练是核心肌群训练能有效改善PD病人小腿肌群力量及下肢肌强直，从而改善病人协调能力，稳定病人躯体姿势[19]。在节律性听觉注意刺激下配合臀肌、腰腹肌训练能明显提高躯干肌及下肢肌力与耐力，有效改善下肢功能及平衡协调功能，从而进一步促进患肢功能恢复[20-21]。

综上所述，节律性听觉注意刺激联合强化肌力训练能有效改善中晚期帕金森病人DBS步态，有利于病人步行能力恢复，提高病人生活质量。