102例移植肾IgA肾病的护理体会

朱林巧，黄小晨，张 锦，李 伟，陈 锷，国 宁

IgA肾病是我国最常见的慢性肾小球疾病病理类型，其中有20%～40%的病人20年后会进展至终末期肾病，肾移植手术是终末期肾病当前唯一的治疗方案[1]。但是，随着移植物存活时间的延长，IgA肾病的复发和新发逐渐成为威胁移植物生存率的重要危险因素，其发生率9%～61%[2]。早期研究认为，移植肾IgA肾病病情进展缓慢，预后良好，较少造成移植肾功能损害[3]。但越来越多的近期研究显示，IgA肾病的发生是影响移植肾和病人长期生存率，并导致失功的重要危险因素，尤其当病人伴有尿潜血或蛋白尿症状时[4-5]。因此，对移植肾IgA肾病的早期诊断与有效的护理干预在提高病人的生存质量方面意义重大。本文就确诊的102例移植肾IgA肾病病人的临床资料进行回顾性分析，探讨移植肾IgA肾病的有效护理措施。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2004年6月—2017年1月中山大学附属第一医院器官移植中心肾移植术后经穿刺活检确诊移植肾IgA肾病共102例，其中男72例，女30例，年龄(35.5±9.1)岁。免疫抑制剂维持方案为FK506或环孢素+MMF+泼尼松，泼尼松起始时间和剂量为术后第3天30 mg，每天1次，4周内减量至5～10 mg，每天1次；术后随访方案为术后3个月内每周1次，3～6个月每2周1次，6个月后每月1次。门诊复查项目包括血、尿常规，肝、肾功能及血清药物浓度。相关研究资料的搜集经过我中心伦理委员会的批准和病人的知情同意。

1.2 诊断方法 穿刺指证参考2009版KDIGO肾移植受者临床实践指南[6]，具体如下：①持续出现无尿(24 h尿量<100 mL)或少尿(24 h尿量<400 mL);②持续尿潜血或蛋白尿(尿常规阳性3次以上);③肌酐持续升高(基线水平30%以上)；④移植肾彩超显示异常血流阻力指数；⑤群体反应性抗体>0%，尤其供体特异性抗体的出现。93例在出现以上穿刺指证时被建议于1个月内行移植肾穿刺活检，其中75例及时穿刺确诊，穿刺等待时间为(0.7±1.2)个月。

对于9例存在复发或排斥高危病人行术后常规程序性穿刺，包括原发病诊断明确为IgA肾病及有家族史者，或配型不理想者(HLA错配位点>3)，建议于术后6个月、1年、2年及5年分别行程序性穿刺活检。移植肾IgA肾病的诊断依据2012版KDIGO肾小球肾炎临床实践指南[7]，定义为荧光免疫检测中肾小球系膜区的IgA沉积者，但需排除狼疮性肾炎和肝炎相关性肾病造成的IgA沉积。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 22.0统计软件分析，经Mann-Whitney检验和Chi-square检验比较组间差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 供、受者一般资料(移植肾穿刺前1个月内)

2 结果

因出现临床症状行穿刺活检者中，72例首发症状为蛋白尿，65例为尿潜血，18例为低蛋白血症(ALB<35.0 g/L)，肌酐升高(>基线水平30%)者28例。以上病人一经确诊建议入院行针对性治疗和护理。

病人在确诊后予低剂量激素口服维持方案(口服泼尼松0.6 mg/kg，隔日1次)，其中经激素(静脉输注甲基泼尼松500 mg，每天1次，3 d)冲击治疗者16例，行扁桃体切除者28例，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)类药物治疗者80例，行血浆置换者9例。73例病人遵医嘱接受移植肾IgA肾病的针对性护理，护理工作主要结合相关并发症如低蛋白血症、呼吸道感染的发生，及所需的特殊治疗如扁桃切除术后、血浆置换等采取针对性护理及宣教(详见讨论部分)，接受针对性护理者在血清白蛋白(39.8±7.2 g/L vs 33.2±10.7 g/L,P<0.01)及收缩期血压(144.6±13.6 mmHg vs 166.5±21.8 mmHg,P<0.01)等临床指标上显著优于未接受针对性护理者。

经上述治疗及护理方法，本组病人术后5年累积生存率为94.7%[平均随访时间(7.6±3.7)年]，移植肾失功恢复规律血液透析者18例。

3 讨论

IgA肾病是肾移植术后最常见的复发性肾病类型之一[2，8]，其发病已被证实为导致移植肾失功的危险因素[9]。其临床表现多样，可表现为轻中度血尿、蛋白尿，或无症状起病，而较少表现为早期血清肌酐的升高。在治疗上，普遍采用低剂量激素口服维持，结合扁桃体切除、血浆置换等尝试性治疗方案，其疗效尚不确切[10-11]。

因移植肾IgA肾病绝大多数在起病阶段症状轻微，且病程缓慢[12]，具有一定隐匿性，可能被病人忽视以致错过治疗时机，因而我们认为对于移植肾IgA肾病需结合其相关并发症及所需的治疗以制定针对性的护理方案，并加强宣教以引起病人重视，并积极配合治疗。从本研究结果来看，对移植肾IgA肾病病人早期的针对性护理，有助于帮其建立良好的治疗依从性，从而改善预后。

3.1 低蛋白血症的护理

3.1.1 饮食护理 IgA肾病病人多数表现为尿液中大量蛋白质的丢失，免疫抑制剂的长期服用也会抑制体内蛋白质的合成。体内蛋白质合成的减少，可进一步影响病人的免疫功能和生活质量，临床上表现为逐渐消瘦，颜面部、下肢，严重者甚至全身性水肿[13]，因此补充蛋白质对于IgA肾病病人至关重要。有报告认为，对于术后晚期激素减量或撤除的病人，若无明显排斥和感染风险，蛋白质可按1.0～1.5 g/(kg·d)给予[14]，但对于移植肾IgA肾病者来说，受长期维持口服低剂量皮质激素的治疗方案影响，其饮食调控更加困难，且大量蛋白质的摄入又会增加肾脏的负担，所以在饮食护理上，要向病人宣教补充优质蛋白的重要性[15]，例如动物蛋白中的瘦肉、鱼类，牛奶、酸奶、鸡蛋等。豆类等植物蛋白虽然也属于优质蛋白，但长期食用存在导致肾结石及高尿酸血症的潜在风险[16]，因此对于豆类蛋白的摄入同样需谨慎。对于长期低蛋白血症造成的极度消瘦病人，可经医师充分评估病情予静脉输注人血白蛋白、氨基酸以及静脉营养物质以纠正低蛋白血症，但静脉血液制品的使用需在医护人员的密切监护下实施，以避免相关不良事件的发生。

3.1.2 皮肤护理 低蛋白血症是导致压疮产生的重要因素，当血清白蛋白小于35 g/L时，压疮的发生率是正常成人的5倍[17]。因此，护理上要注重病人皮肤的护理。保持病人床单位及衣服的清洁干燥，定时更换床单，及时清扫床上的碎屑、杂质；出汗较多的病人及时更换衣裤，嘱病人穿松软的衣物，尽量摘下身上的饰品；做好皮肤的清洁，每次洗澡之后可以涂身体乳避免身体的干燥；消瘦病人可以在骶尾部等骨隆突的部位贴泡沫敷料或者垫水垫以保护皮肤；保持大便通畅，腹泻病人及时予药物协助治疗腹泻，每次排完大便及时清洁；床上活动及协助翻身时动作轻柔，避免增加身体与床面的摩擦力，水肿的病人抬高水肿侧肢体，全身水肿的病人尽量坐位休息；定时更换体位，避免一侧皮肤受压太久；对于已经出现皮肤破损的病人，可联系造口师协助处理。

3.2 呼吸道感染的护理

3.2.1 呼吸道感染的预防 由于长期免疫抑制剂的应用，感染相关并发症的预防一向是肾移植病人的护理难点，移植肾IgA肾病病人因需长期维持口服激素治疗，进一步增加了感染风险，而上呼吸道感染的发生已被证实为导致IgA肾病发病及预后不良的关键因素[18]，因此对移植肾IgA肾病病人更应重视感染的预防。如病房安装空气消毒机及紫外线灯管，定时消毒，做好开窗通风换气，保持环境的干净卫生；限制陪护人及人员探视，设置专门的探视时间，病人与探视人员佩戴口罩，病房门口安装免洗手消毒液，防止交叉感染；医护人员要严格执行无菌操作原则，各项操作均按照规范实施；监测病人生命体征及检验指标，如有发热及感染指证，早期干预处理；做好预防感染的相关出院宣教，并定期随访。

3.2.2 扁桃体切除术后的护理 有研究证明，早期行扁桃体切除术，去除上呼吸道感染诱因，有助于移植肾IgA肾病预后的改善[19]。术后早期告知病人进食低温冷流质饮食，颈部敷冰袋，起到止血作用；如术后有颈部血肿形成，需于床头常备清创手术器械，以便一旦血肿压迫气道造成窒息时可及时由医生切开血肿减压开放气道；使用漱口水，保持病人口腔清洁卫生，防止口腔感染；鼓励病人早期下床活动，加强肺部锻炼，预防肺部并发症；嘱病人少说话，避免用力咳嗽、打喷嚏；遵医嘱使用抗感染、止血等药物；定时测量生命体征，注意病人体温的变化。

3.3 其他护理

3.3.1 血浆置换的护理 现有文献表明双重滤过血浆置换对延缓多种慢性肾脏疾病的发展有一定帮助[20]，在血浆置换前测量生命体征，向病人解释血浆置换的目的及必要性，以取得病人的配合;血浆置换中坚持等量交换，避免血容量的波动导致病人血压的波动；及时使用肝素，避免凝血；操作要遵循无菌原则，避免感染。置换后连续监测病人的血压。

3.3.2 血压的调控 高血压是IgA肾病的主要临床表现之一，高血压的出现会加速IgA肾病的进程，造成肾功能损害。有研究发现，血压的升高与蛋白尿的程度呈正相关，有效的控制血压对于延缓IgA肾病进展意义重大[21]。而移植肾受术中缺血时间及血管吻合等因素影响，多存在供肾的原发性损伤，因此对于移植肾IgA肾病病人的血压控制要求更为严格，须每天定时、定体位、定肢体、定血压计测量血压并要求控制在(120～130)/(60～80)mmHg；这通常需要医师结合病情重新制订血压控制方案，对于病人的治疗依从性及心理状况具有较高要求，结合本研究结果来看，建议对移植肾IgA肾病病人行针对性护理及宣教，指导其在医生调整血压控制方案后规律服药，并保持良好的心理状况，避免情绪改变造成的血压波动。

4 小结

肾移植术后移植肾IgA肾病的复发或新发，无论从疾病本身还是社会心理学角度，都给病人带来很大压力，因此对移植肾IgA肾病的预防和护理尤为重要。移植肾IgA肾病的针对性护理，包括饮食和血压的控制，低蛋白血症和呼吸道感染的预防，以及良好治疗依从性的建立，是提高病人的生存质量和移植肾存活率的关键。