前馈控制在预防住院病人走失安全管理中的应用

陈 娟，杨 谱，文彩虹

走失是指住院病人在完成住院手续后至完成出院手续前，或门诊及急诊病人于本院就诊期间，未经主管医生同意，因各种原因发生的出走、失踪事件[1]。走失是住院病人较常见的不良事件之一，一旦病人走失其生命安全受到威胁并且将产生严重后果，引发医疗纠纷[2]。前馈控制又称预防控制，是在实际工作开始之前，对输入环节所实施的控制。实施前馈控制管理者必须对事件发生的整个过程有一个全面深刻的认识，掌握大量有关的各种信息，评估各种因素对事件产生的影响，能够通过对各个环节的控制防止偏差发生的预防性控制，将问题解决在萌芽状态，从而达到安全管理的目的[3]。前馈控制是质量管理的一种重要方法，已经逐步被应用到医疗及护理质量的管理中并显示出其优势，减少甚至避免护理不良事件发生是医院及护理质量管理的目标，是为病人提供优质护理服务的基础[4]。2017年起我院虽采用多种预防住院病人走失的措施，但走失发生率仍有上升趋势。因此，2018年1月起我们把前馈控制理念引入预防病人走失安全管理中，通过事前控制取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实施前馈控制前选择2016年6月—2017年12月在中国人民解放军第一七一医院神经内科及老干部科住院病人3 103例，其中男1 601例，女1 502例，年龄13～97岁，平均60.6岁。实施前馈控制后选择2018年1月—2019年6月在中国人民解放军第一七一医院神经内科及老干部科住院病人3 217例，其中男1 648例，女1 569例，年龄10～98岁，平均63.6岁。两组病人年龄、疾病和认知情况等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 前馈控制措施的制定和思路

1.2.1 成立科室防走失安全管理小组 2018年1月我院各科室成立防走失安全管理小组，由护士长、责任组长、主治医师、责任护士组成，护士长任组长，负责整个前馈控制在预防住院病人走失安全管理中的应用，组织小组活动。整个小组通过分析住院病人走失发生的因素，确定重点目标人群，完善预防走失的前馈控制流程，确定自病人入院至出院应采取的预防措施，并将其细化到每个班次及每个人，确保每项护理措施能够得到落实，提高护士执行力[5]。

1.2.2 规范、健全防走失前馈控制安全管理流程 采用工作分解结构(work break-down structures,WBS)模式[6]重新修订前馈控制防走失流程，首先确定主流程，即评估走失风险因素，确定走失风险病人启动预防走失预案，发生走失事件启动走失事件流程，分析总结整改4个基本过程；在结合防走失过程中涉及的因素，采用树状结构将主流程分解为18个子流程，包括评估、宣教、巡视、陪护、签字、记录等；最后对每个子流程逐层细化分解成具体的流程项目，直至不能分解为止。见表1。

表1 防走失前馈控制安全管理流程

1.2.3 制定住院病人走失风险因子筛查评估表 走失的护理重在预防，不是等到发生走失后才想对策，正确的护理评估尤为重要，必须对每位新入院病人进行危险评估，现行的应急预案及评估表中没有专门针对走失的评估及处理。我院根据文献[7]设计的住院病人走失风险因子筛查评估表进行筛查评估。①危险因素筛查评估：根据病人年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、走失史、精神病史、是否有陪护8项指标进行评估,见表2。判断标准：评分1分时，视为高危走失病人，启动预防走失预案程序，分值越高，发生走失的可能性越大。评估时机和频率：所有新入院病人应2 h内进行评估，评分≥1分者，3 d复评1次；评分为0分者，每周复评1次。②预防走失的护理安全措施：加强病人及家属的安全教育；病人着病号服，并粘贴标识(姓名、医院科室、家庭住址、联系电话至少2个)；佩戴腕带；要求24 h陪护；随时巡视；严密观察；悬挂防走失警示标识。

表2 住院病人走失风险因子筛查评估表

1.2.4 提高护理人员防走失的风险意识 实现防走失前馈控制的前提是强化护理人员的风险防范意识[8]，提高安全工作的预见性和预防性[9]。护理部应统一全院护理人员的认识[10]，组织全院分层次、分阶段进行学习。首先组织护士长学习，说明每项前馈控制的内容、意义、实施方法和督查要求，对全体护士组织专题讲座，介绍前馈控制的概念、措施及意义，全院护理人员达成共识提高依从性。在临床工作中护士长利用晨会、例会或护理安全形势分析会反复对护士进行安全意识教育，耐心灌输前馈控制的重要性，要时刻牢记“防患于未然”。对病人及家属进行集体讲座与个别指导相结合的方法针对性地进行安全宣教，指导家属仔细观察病人的异常情况和护理技巧。护理人员应熟练掌握引起走失的危险因素，走失危险因子筛查评估表的正确使用，防走失的预防措施，走失后的应急处理及不良事件上报程序等，病人及家属应详细了解走失的危险因素，走失的预防措施，走失后的危害性。要不厌其烦地反复强调，病人更换陪伴时重新宣教，让病人和家属参与进来，可以利用多媒体，结合图片、照片、实例进行讲解，突出重点、难点，便于加深理解记忆。

1.2.5 建立三级质量控制体系 建立护理部—护士长—护士三级质量控制体系，护理部每月组织防走失安全检查1次，检查内容为护士对预防走失的评估、流程、措施、安全教育内容等，对每次检查出的问题告知护士本人及通知护士长，并下发护理整改单，一式两份；护士长对查出的问题进行原因分析并列出整改措施及整改时限，填写在整改单上；护理部检查人员对整改的情况进行复查，整改完毕后将整改时间填写在整改单上，一份科室保存，一份护理部保存，达到持续质量改进。护士长每周召开护士例会1次，通报本周安全护理方面存在的问题并提出整改，每月在安全形势分析会上通报全院不良事件发生的情况以引起重视，反复强化，保证护士在工作时能做到有意注意。

1.2.6 评价指标 ①住院病人走失风险因子筛查评估合格率情况比较：分别对实施前馈控制前327名护理人员，实施前馈控制后336名护理人员评估其合格率考核，满分为100分，≥85分为合格。②发生走失情况比较：统计实施前馈控制前后发生走失的例数及转归情况。③护士掌握防走失知识合格率情况比较：实施前馈控制前后对护士进行防走失知识考核，满分为100分，≥85分为合格。

1.2.7 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

表3 护士对住院病人走失风险评估比较 单位：例(%)

表4 前馈控制前后病人发生走失情况比较 单位：例

表5 前馈控制前后护士预防走失知识合格情况比较 单位：例(%)

3 讨论

前馈控制是预防住院病人走失的有效管理手段。传统的住院病人走失安全管理注重同期控制和反馈控制，同期控制是对正在进行的各种具体工作和过程进行恰当的指导、监督和纠正，是在执行计划过程中对环节质量的控制。管理者往往强调是因为护士巡视病人不到造成的，导致护理人员工作时心理压力大，发现问题因害怕受到处罚而出现推诿现象，造成更大的护理安全隐患[11]。反馈控制则是根据最终结果产生的偏差来指导将来的行动，具有被动性和时效性差的缺陷[12]。现代管理要求，安全管理应该观察预防为主，不应该事后补救，应从提高整体系统运行的安全性和应对的有效角度保证安全，而前馈控制可以避免反馈控制所具有的被动性和时滞性两项缺陷，对活动具有预见性，并提前做出迅速的适应性反应，其目的是防止问题的发生前不是当问题出现时再补救。我院将前馈控制理论应用到预防走失的工作中，成立科室防走失安全管理小组，分析病人走失的原因并将其归类，应用头脑风暴法商量出应对的策略[13-16]；规范、健全防走失前馈控制安全管理流程，制定住院病人走失风险因子筛查评估表；提高护理人员防风险意识[17-18]，建立三级监控体系，并通过分层次、分阶段学习让全院护理人员形成统一的认识和做法[19]，提高了安全护理质量。

防止住院病人走失的关键在于预防[20]，重视预防走失的安全教育及多部门协作，及时识别评估高危病人是关键环节。研究显示，护士所上报的护理不良事件的发生原因以评估不足居于首位[21]，因此护士评判能力的高低是减少住院病人走失的首要因素。我院护理人员根据自行设计的住院病人走失风险因子筛查评估表进行筛查评估准确率高，护理部统一规范、健全防走失前馈控制安全管理流程，将其细化分解成具体的操作项目，让每位护士更加明确，能够清楚分辨出哪些是存在走失的安全隐患[22]，使其简单易行，容易掌握，可确保护士对病人实施正确的操作，有利于切实保障病人及医护人员的利益，减轻护士的心理压力，保证护理安全。护理人员应鼓励病人及家属参与到防走失的安全管理全过程中来，这样不仅利于防止病人走失，更避免由于病人家属不理解而造成的纠纷。护士长每日对护理人员的安全意识进行强化，避免凭经验、凭感觉、想当然的现象发生。

三级质量控制体系是预防走失措施顺利实施的重要保证。我院通过落实护理部—护士长—责任组长三级质量控制制度，对发现并上报具有走失隐患的护理人员给予表扬和奖励，对评估不到位的护理人员不给予处罚，护士长组织再次学习强化并进行经验总结，发挥护理人员的主观能动性，调动护理人员积极性[23]。二维码信息技术的应用与护理管理相结合，能够切实解决临床护理工作中存在的很多实际问题，提高护理质量，使各项护理质量控制指标达标率明显提高。护理问题持续质量整改单的使用将检查问题落实到人，责任明确，有章可循，能及时发现工作中的不足，随时纠正工作中的偏差，结合科室周会议、月例会，将检查结果公布并与科室绩效分、个人年终晋级、晋档挂钩，能有效保证护理人员的执行力。