门诊分诊护士绩效考核敏感性指标构建的质性研究

杨 霞，杨俊玲，王晓洁，邓先锋

绩效管理是全球化趋势，是管理功能的核心，是组织质量管理重要的组成部分，目前全球范围大多数国家已开展绩效考核和管理[1]。护理绩效考核(nursing performance appraisal)是依据一定标准对护理人员的绩效进行检查、测量和评价的过程[2]。2011年9月卫生部《关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知》中指出“加强护士队伍科学管理、持续推进优质护理服务的重要举措，也是国家护理专业临床重点专科医院应当探索和实践的工作任务”[3]。门诊分诊护理岗位管理及其绩效考核研究在“以病人为中心”的背景下有利于提高门诊管理效率、促进医院护理质量管理持续改进[4]。国内目前对门诊分诊护士的绩效管理研究较为缺乏，鲜有门诊分诊护士绩效考核的相关研究，使得管理者在进行护士绩效管理时借鉴意义不大。因此，为了构建更加科学系统的门诊分诊护士绩效考核敏感性指标体系，应在研究过程中纳入质性研究，本研究就此方面采用了质性研究中的现象学研究法。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取某三级甲等医院门诊区域设有分诊护士岗位部门的护理管理者为访谈对象，考虑到访谈对象应涵盖内科、外科、妇科、儿科等部门，或门诊分诊岗位数量多的科室，以及不同专科就诊要求，故本研究采用整群抽样法，将符合研究要求的对象全部纳入。入选标准：①门诊护理管理者；②具有本科以上学历，10年以上的工作年限，主管护师以上的职称；③对本研究有兴趣，愿意接受访谈；④能充分理解研究者问题，并能清晰表达自己的观点。根据纳入标准以及临床实际，最终纳入5位护理管理者。研究遵循半结构访谈和头脑风暴的原则，自由畅想、以量求质，以资料分析不再有新的主题出现为止。于2018年2月1日—2018年2月9日对研究对象进行访谈。访谈对象均为女性，年龄37～42(39.2±2.59)岁，工作年限：17～24(20.4±3.51)年。其中主管护师4人，副主任护师1人，访谈专家的一般资料见表1。

表1 访谈专家一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 运用现象学研究方法，采用面对面、半结构式深入访谈法收集资料。根据临床分诊工作实际需求、医院对分诊质量的具体要求，了解目前分诊工作存在的不足以及专家对于门诊分诊护士绩效考核指标的观点和建议，配合医院进行门诊管理持续改进为目的，本研究制定访谈提纲包括：①您了解目前已经开展的门诊分诊护士绩效考核工作吗？还存在哪些不足？②您觉得对分诊护士进行绩效考核应关注哪些方面？具体细节？③您认为可以使用哪些评价方法来开展这项工作？④通过对门诊分诊护士开展绩效考核工作，您希望能达到哪些管理效果？

1.2.2 资料收集步骤 访谈以受访者方便为原则。访谈前向受访者说明本研究的研究内容、过程及目的；双方约定访谈时间、地点；并获得知情同意，征得受访者同意后录音、记录关键信息并承诺对访谈内容保密。访谈时研究者需认真倾听，同时观察访谈对象的情感、语气等变化。访谈安排在受访者下班完成日常工作后，一般为18：00～20：00时，为避免干扰，选择在医院门诊办公室进行访谈。

1.2.3 资料整理和分析 每次访谈结束后24 h内将访谈录音、笔记、观察材料等资料进行转录，整理转化为文字。本研究采用NVivo质性研究分析软件[5]，结合Colaizzi内容分析法[6-7]，通过以下步骤对资料进行分析：①反复阅读访谈资料；②筛选有意义的观点，并进行分析；③对反复出现的有意义的观点进行编码，并将其初步分类；④将编码和分类后的观点进行汇总；⑤将编码进行描述，找出反映该编码的所有文字；⑥辨别出相似的观点，寻找编码或文字间的相互关联和逻辑关系，提炼主题；⑦将得到的主题汇总，并反馈给受访者进行求证，如有必要进行修正，得出最后结论。

1.2.4 提高研究可信度的方法 根据质性访谈原则要求[8-10]，本研究通过以下方法提高访谈信度：①充分考虑样本代表性，选取门诊进行护士绩效考核的管理者作为研究对象，从考评者角度筛选考核指标；②为保证资料逻辑性和合理性，本研究采用资料合众法，包括资料合众法、研究人员合众法、收集资料方法合众法、分析资料合众法等；③为保证资料准确性，就同一问题用不同方式、角度反复提问，同时避免诱导式提问；④为避免霍桑效应，访谈采用“一对一”方式，同时避免受访者上级等研究者参与访谈资料收集过程；⑤为保证资料的真实性、客观性，研究者在访谈过程中不施加任何形式的干预，尊重受访者观点，不进行评判；⑥将整理后的资料反馈给受访者，已核对资料的准确性和完整性；⑦通过研究人员之间相互讨论检查资料的可信度，最终归纳总结出合理的解释并完成质性分析报告。

2 结果

2.1 门诊分诊护士绩效考核的概念以及不足 门诊分诊护士绩效考核是指运用一定的评价方法，量化指标及评价标准，对护士为实现医院或组织科室目标而进行的一系列工作所进行的综合性评价[11]。其实现过程就是将护士的实际工作绩效与要求其达到的工作绩效标准进行比对的过程。国内外虽然已经开展了许多关于护理绩效的研究[12]，但鉴于门诊分诊工作的特殊性，国内目前对门诊分诊护士的绩效管理较为缺乏，鲜有门诊分诊护士绩效考核的相关研究。专家N1表示，目前国内的门诊护士绩效考核评价指标的建立多以岗位设置改革为起点，考核指标的维度还不够全面，评价工具主要是参照病房护士绩效考核指标设置，门诊分诊工作考核的针对性不足，缺乏关于分诊绩效考核敏感指标。专家N2表示，从考核的反馈情况来看，现行的考核方案在具体操作制度、执行的公平性等方面还不能适应门诊分诊护士考核实践的需要，加之护理人员对该工作的理解程度不同，执行力度并不理想。专家N4表示分诊秩序管理不合理；专家N5表示分诊质量不能细化，同时检查者进行检查时，被考察者仅留下一个印象，并不能代表被考察者全局长效的工作表现和状态。因此，有必要建立一个完善、简单易操作的门诊分诊护士绩效考核敏感性指标体系，一是有利于提高分诊护士绩效考核的精确度，更好地提升分诊护士的工作效率；二是有利于激发分诊护士对其工作的热情和积极性，更好地为病人服务，提升优质护理质量。

2.2 门诊分诊护士绩效考核指标体系的维度和内容 访谈结果显示，专家N1认为对门诊分诊护士的评价要从工作能力、工作质量、工作纪律及工作态度4个方面，通过医生、病人对护士的评价及交叉检查等方式进行，评价分为优、中、差3个等级；专家N3认为对门诊分诊护士的绩效考核应从理论知识、分诊质量、环境管理等方面考虑；专家N5表示目前门诊分诊护士的绩效考核工作仅从仪表、考勤方面进行，十分有限，应增加分诊质量、基础知识、物品管理及团队精神方面，以保证工作的质量、数量和医疗安全。综合考虑后，结合三级综合医院门诊分诊护士工作的特殊性，专家建议从工作能力、工作态度、工作质量、团队意识及学习成长5方面对门诊分诊护士进行绩效考核。

2.2.1 工作能力 工作能力是指一个人的知识、技能及行为配合其工作的能力。拥有较好的工作能力是担任门诊分诊护士的硬性要求。访谈结果显示，护士工作能力包括理论知识、专业水平、应急能力、安全管理能力和合作能力，细化后三级指标包括基础知识、规章制度、工作流程、专业知识与技能、病情观察、危重病人的抢救配合、突发事件的应急处理、环境安全、就诊安全、医护配合。其中，专家N2、N3表示：分诊护士需要掌握相应专科知识，并能很好地协助医生，同时能解答专业问题，对病人及家属进行宣教。这一点在门诊分诊护士的考核中占比较重。专家N3、N4、N5表示：分诊护士应具备主动、及时发现急危重症病人，观察病人病情的能力，了解如何高效进行急危重症病人转运交接，确保病人安全。专家N3表示：三级综合医院每日门诊病人量非常之多，难免会有一些争吵事件，分诊护士应具备良好的沟通能力以化解矛盾，维持就诊秩序。专家N4表示：就诊环境以及秩序的维护不仅仅只依靠分诊护士，还需要各个部门的协助，因此护士还需具备与各科室、门诊办公室、后勤部门进行有效沟通的能力。专家N3、N5表示：就诊环境属于公共场所，分诊护士应合理分诊，保证诊室及走廊的秩序，使其所在工作环境及就诊病人在管控之下，防范隐患。专家N2、N3、N4表示：不了解医生的就诊习惯可能会延长病人就诊时间，造成不必要的麻烦，分诊护士应该熟悉自己所在分诊科室各医生的诊室、就诊习惯等，以便更好地配合医生。

2.2.2 工作态度 专家一致认为分诊护士应主动为就诊病人提供优质护理服务，树立医院良好窗口形象。访谈结果显示，护士工作态度包括工作纪律、服从调配、仪容仪表三部分，细化后三级指标包括出勤情况、无迟到早退、无脱岗缺勤、配合弹性值班、着装及仪容、护理礼仪。专家N1表示：由于医院门诊就诊人数多，分诊护士应主动关注就诊病人的需求，主动引导病人，以缩短就诊流程和时间。专家N3表示：有些分诊护士缺乏服务意识，认为主动找病人会很奇怪，因此应让分诊护士充分了解其工作职责，调动其工作的积极性，能做到主动服务，病人咨询时主动耐心解释。

2.2.3 工作质量 工作能力和工作态度并不能直接反映出工作质量的好坏，在门诊分诊护士的考核体系中也应有工作质量的评定，其一般包括工作纪律、礼仪规范、分诊质量、病人满意度等。本研究访谈后将服务质量、分诊质量、满意度三方面纳入工作质量，具体包括服务态度、健康教育、人文关怀、诊疗区域环境整洁、诊疗区域安静无喧哗、病人有序就诊、病人满意度和同事满意度。专家N1表示：工作质量除分诊质量外还应有文件书写质量、病历填写质量等。专家N2，N3表示：分诊护士应保持就诊区域环境安静整洁，秩序井然，当仪器等出现故障或出现纠纷时分诊护士应及时发现并尽力寻求相关部门解决。专家N4：有的病人在网上预约挂号却不按预约时间来就诊，打乱了就诊秩序，这就更需要分诊护士能高质量地完成分诊工作，避免出现混乱或纠纷。

2.2.4 团队意识 门诊人流量多，病人混杂，很容易出现群体事件，同时就诊区域不仅仅有分诊护士，还有医生、后勤、安保等工作人员，护士需要具备与其他工作人员相互配合的团队意识，共同维护就诊秩序和环境。访谈结果显示，护士团队意识包括团结意识和合作意识，即能和同事互相配合，顾全大局。专家N5：作为一名分诊护士，应该关心集体，具有奉献精神和团队意识，与各部门共同协作，更好地为病人提供服务。

2.2.5 学习成长 护理作为一项专业性很强的专业，其技能的提高不仅仅依赖于专业知识的掌握，更依赖于经验的积累和业务的培训，门诊分诊护士亦是如此。访谈结果显示，作为一名优秀的门诊分诊护士，其在学习和科研方面需要不断进步，包括业务学习、继续教育、论文发表、科研课题申请、专利申请五方面。专家N2、N3表示：护士个人学习和成长是为了更好地提升自己，但不能作为硬性指标，必备的条件和能力具备即可。专家N4表示：现阶段三级综合医院作为医学类大学附属教学医院，其职能定位包含教学和科研，所以护士自我学习、教学、科研能力也是绩效考核的重要组成部分。

根据门诊分诊护士工作特性及工作职责构建门诊分诊护士绩效考核敏感性指标体系，结合专家访谈，最终确立了工作能力、工作态度、工作质量和团队意识和学习成长5个维度的内容。见表2

表2 门诊分诊护士绩效考核敏感性指标

3 讨论

3.1 构建门诊分诊护士绩效考核敏感性指标体系适应发展需要 研究表示，制定科学有效的考核指标并对护理人员进行有效的考核有利于达到护理组织预期的目标[12-13]。Brenchley等[14]认为在新形势下，门诊护士职能定位已发展为健康的促进者，即通过评估了解病人的健康认知，改变其健康行为，以促进公众健康。门诊分诊护士职能的转变对护士专业能力、心理社会学知识以及沟通能力提出了严峻的挑战。国家卫生和计划生育委员会在《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015)》中指出，对护士的岗位设置、人员配置、绩效考核、职称晋升、岗位培训等进行科学管理，以充分调动护士工作积极性和服务主动性[15]。无论是国家政策、医院发展要求，还是时代的变迁对分诊护士的要求，都需要构建护理绩效指标体系来考核分诊护士的整体工作质量和工作效率。但由于门诊护士工作的复杂性，目前国内没有统一的针对门诊分诊护士的护理绩效考核标准，同时现有的考核指标不能完全包含所有内容，这就需要对护理考核指标进行更多的质性研究，质性研究通过在自然情景下对现象进行整体的、深入的研究，能通过揭示事物内涵认识事物，这一过程能帮助研究者指导护理实践，有助于构建护理知识，发展护理理论[10]。通过访谈，从管理者角度了解管理层面对分诊护士的要求，收集更多原始资料，从而补充新思想，发现规律，归纳出多角度、全方位的科学有效的考核指标。

3.2 门诊分诊护士绩效考核指标体系应兼顾护士能力和未来发展 美国护理质量中心提出用于护士绩效考核的指标必须满足5个标准，即可行性、实用性、重要性、科学性和可操作性[16]。护理绩效考核指标设计的框架必须包含以病人结果为中心、以护士行为为中心、以护理组织和系统为中心3个方面[14]。本研究通过对某三级甲等医院涵盖门诊分诊岗位数量多的内、外、妇、儿、耳鼻喉科门诊的5位护理管理者进行访谈，了解管理者对分诊护士的绩效考核应该注意哪些方面及希望达到的管理效果。结果显示应从护士工作能力、工作态度、工作质量、团队意识和学习成长五大维度对门诊分诊护士进行绩效考核。其中，工作能力是考核护士的内在能力，该部分相对稳定，是从事门诊分诊工作的硬性要求；工作态度是护士对分诊工作所持的稳定的心理倾向，是其职业行为的决定性因素，是考核的必要部分；工作质量包含了门诊分诊护士工作的主要方面，均以提高护理质量为目的，是考核体系最主要的方面；团队意识是护士与其他医务人员、后勤人员等协同合作的思想意识，能保证组织的高效率运转，护士个体利益和整体利益是否能相统一，因此分诊护士必须要有团队意识，才能使门诊更好的运营；学习成长是护士完成基本工作外所进行的与专业相关学习和自我提升，是护士提升业务能力的主要途径，对其业务质量也有重大影响。专家一致表示，门诊分诊护士绩效考核指标应依据门诊分诊护士工作的特性，从多方面进行，以解决现有考核存在的不足。对分诊护士的绩效考核不仅应考察其作为一名分诊护士应具备的各项能力和工作要求，也要关注其在该领域是否能不断学习成长，即在未来的发展潜力，从而充分发挥对护士的激励作用，提升分诊护士工作的积极性，从整体上提升服务质量，帮助病人节省就诊时间，为病人提供更好的就诊环境和服务。

3.3 门诊分诊护士绩效考核指标体系可改善门诊护理服务质量 护理绩效考核是护理质量管理的延续，构建科学的绩效考核敏感性指标并对门诊分诊护士实行绩效考核，能将护理资源转化为护理有效的服务，为病人提供优质护理，使病人有良好的就诊体验，同时营造一种积极向上的护理工作环境，提高护理服务质量[17]。刘旭[18]研究表明，将绩效考核机制应用于门诊护理管理中，可以提升门诊的护理质量，也可以更好体现优质护理服务理念。严丽秀[19]研究表明，通过护理绩效考核，可以提高护理人员积极性，稳定护理队伍，提高并持续改进护理工作质量，提升病人满意度。吴卓群等[20]研究也表明，绩效考核的实施能充分发挥对护士的激励作用，提升医院管理水平，提供科学管理手段，及时发现问题并制定整改措施，提高病人满意度，挖掘员工潜力，提升核心竞争力。黄波霞[21]研究显示，改革后护理服务、安全管理、护理管理、分诊管理、诊室管理各方面评分及总分均明显高于对照组，且病人、护理人员及医生全方位满意度均明显高于对照组。

4 本研究不足及下一步方向

本研究通过深入访谈门诊护理管理者对分诊护士绩效考核敏感性指标的看法，探讨目前门诊分诊护士绩效考核指标体系存在的问题和管理者对分诊护士考核的关注点，明确了门诊分诊护士的工作范畴和岗位需求，初步拟定门诊分诊护士的绩效考核指标体系。下一步研究应对初步形成的绩效考核指标体系进行专家函询等量性研究来补充完善指标体系，完善后需要将形成的考核体系应用于门诊分诊护士绩效考核实际工作中，不断修正完善，使其适用于临床实际，增加科学性和说服力。同时，在未来的研究中可对更多不同地区、医院专家进行访谈，不断补充更新指标，推广门诊分诊护士绩效考核指标体系，从而最终确立适合我国门诊分诊护士的绩效考核指标体系。