经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复影响因素调查

申 艳

女性盆底是由一组封闭骨盆出口的盆底肌和盆底结缔组织等构成较为复杂的盆底支持系统，肛提肌是盆底肌的主要支持结构，起到维持盆底器官正常稳定位置的作用[1]。盆底肌肉纤维共分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，其中Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔支持系统，其功能特点是强直收缩，收缩时间长且持久；Ⅱ类肌纤维属于盆腹腔运动系统，其功能特点是阶段性收缩，快速短暂且易疲劳[2]。当产妇处于妊娠和分娩等特殊生理时期时，妇女体内激素变化会使得腹腔内压发生改变，导致盆底肌受到重力牵拉作用，增加盆底韧带胶原溶解，造成韧带松弛及不同程度的软组织慢性损伤[3]。根据有关研究显示，阴道分娩导致阴道撕裂、肛提肌损伤，同时牵拉和压迫支配盆底支持组织的神经对盆底肌和尿道括约肌造成直接性神经损害[4]。盆底肌虽具备一定的弹性和韧性，但长期且持续的负荷，会造成盆底肌力下降且无法承托盆腔内器官，从而导致盆腔内器官脱落正常位置，引发一系列盆底功能障碍疾病[5]。基于此，本研究着重探讨经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复影响因素，并针对性提出护理对策，以促进初产妇产后早期盘底肌力功能快速恢复，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月—2019年9月在我院行阴道分娩的初产妇126例为研究对象，年龄22～35(29.12±3.57)岁；文化程度：初中及以下39例，高中52例，专科及以上35例；居住地：农村61例，城镇65例。纳入标准：①年龄22～35岁；②单胎妊娠的初产妇；③足月经阴道分娩；④产后盆底肌下降或损伤者；⑤有正常的交流、理解及认知能力；⑥能够独立完成各项问卷的调查；⑦临床资料完整；⑧自愿参与该研究并签署知情同意书。排除标准：①孕前存在盆腔器官脱垂或尿失禁者；②合并有精神类疾病或心理障碍疾病者；③不具备正常的认知及理解能力者；④无法独立完成相关问卷调查者；⑤合并有泌尿生殖系统感染者；⑥临床资料不齐或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采取自行设计的一般情况调查表对入选对象进行一般资料收集，包括产妇的年龄、产前体质指数、孕期体质指数、产后体质指数、受教育程度、孕次、产程时间、阴道分娩方式、会阴情况、新生儿出生体重、高血压、糖尿病、手术史及遗传史等。

1.2.2 盆底肌力测定标准 采用盆底肌力测试法(GRRUG)[6]，将肌力划分为0～Ⅴ级6个层次，当振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩，0～Ⅴ级收缩时间持续为0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、5 s及以上；当振幅达到60%为Ⅱ类纤维在收缩，0～Ⅴ级收缩次数分别为0 s、1 s、2 s、3 s、4 s及5 s；当盆底Ⅰ类肌纤维或Ⅱ类肌纤维测定结果小于Ⅲ级时，则判定为盆底肌力受损；当肌纤维疲劳度结果为0时，则表示疲劳度正常，反之则表示为异常。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料行独立样本χ2检验，等级资料行秩和检验，对经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复相关影响因素进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

表1 阴道分娩初产妇产后不同时间盆底肌力分级情况 单位：例

表2 阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的单因素分析(n=126) 单位：例

表3 自变量赋值

表4 影响阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的多因素分析

3 讨论

3.1 阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的影响因素分析

3.1.1 孕期体质指数与盆底肌力功能恢复的相关性分析 本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，孕期体质指数是影响阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的独立因素(OR>1，P<0.05)，表明孕期体质指数≥24 kg/m2是阴道分娩初产妇产后早期盆底Ⅱ类肌纤维受损的独立影响因素[7]。多项研究表明，肥胖或超重(体质指数≥24 kg/m2)是导致女生盆底功能性疾病的主要高危因素之一[8]。分析其原因可能是由于肥胖会增加腹腔压力，对盆底造成持续和慢性牵拉，影响盆底内器官和盆底肌肉的血液供给及神经传导[9]；同时体质指数过大会直接影响女性生殖道神经肌肉功能[10]，造成盆底和尿道的功能性障碍。同时本研究结果发现，孕期体质指数偏低的产妇，其产后盆底肌力受损风险显著高于正常体质指数产妇[11]。根据有关文献报告，孕期体质指数≤18 kg/m2时，阴道分娩组和剖宫产组产后尿失禁的发生率比较差异无统计学意义[12]。这可能与产妇盆底基础肌力较弱，体质较差和营养不足有关，对产妇妊娠和生产造成的损伤耐受度较低。

3.1.2 产程时间与盆底肌力功能恢复的相关性分析 本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，产程时间是影响阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的独立因素(OR>1，P<0.05)，此结果与既往文献研究结果相一致[13]。分析其原因可能是由于阴道分娩时胎先露会对产妇盆底肌肉和神经造成持续性机械压迫和扩张，导致盆底肌肉、神经及韧带等组织结构发生不同程度的损伤[14]。根据有关研究显示，产程时间过长会增加盆底肌纤维的损伤，从而增加产妇盆底功能障碍性疾病的发生风险[15]。同时由于组织长时间受压，造成缺血或撕裂损伤阴部神经传导系统，使得受压神经变弱功能受损，难以快速恢复其盆底肌力功能[16]。

3.1.3 阴道分娩方式与盆底肌力功能恢复的相关分析 根据有关研究显示，会阴侧切术是临床上较为常用的方式，在一定程度上减少胎儿娩出时阻力，同时缩短了产程时间，但同时对产妇盆底肌造成不可逆的损伤，使盆底支持结构和组织肌肉、神经及韧带受到过度牵拉和撕裂，减弱盆底肌肉伸缩功能[17]。本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，阴道分娩方式是影响阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的独立因素(OR>1，P<0.05)，此结果与既往文献结果相一致[18]。这可能是由于相对于自然分娩产妇，器械助产时会对产妇会阴进行较大程度的切开，导致产妇盆底支持组织纤维较大程度的断裂，而在瘢痕修复过程中，常因肌肉、筋膜等纤维化，使得盆底肌肉的伸缩能力减弱[19]。当遇到肌肉缝合时对合不佳或伤口感染时，则会进一步影响产妇盆底肌力功能的恢复。

3.1.4 会阴情况与盆底肌力功能恢复的相关性分析 本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，会阴情况是影响阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的独立因素(OR>1，P<0.05)，此结果与韦东梅[20]研究结果相一致。分析其原因可能是会阴侧切术会对产妇盆底肌肉和阴部神经造成损伤，使得会阴留下瘢痕，出现切口疼痛、排尿困难及尿失禁等情况，极易造成盆底功能性障碍。同时有研究表明，会阴裂伤是Ⅰ类肌肌力下降的主要危险因素，此结果与本研究结果相符合[21]。产妇经阴道分娩时抬头机械压迫和扩张盆底肌肉和组织神经，对神经组织造成损伤和牵拉肌肉，导致产妇盆底肌纤维功能障碍。根据有关研究表明，初产妇经阴道分娩时，有高达62%的产妇引起轻中度肛提肌损伤且症状不明显，其功能1年内难以恢复完全[22]。

3.2 阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的护理对策

3.2.1 早期盆底功能锻炼 ①盆底Ⅰ类肌力锻炼：指导产妇缓慢收缩会阴和肛门肌肉直至最大肌力，然后缓慢放松持续6～10 s，每组3～5次，每天3～5组。②盆底Ⅱ类肌力锻炼：以最大肌力快速收缩和放松会阴和肛门肌肉，连续6～10 s，每组3～5次，每天3～5组，由专业护理人员进行反复指导和联系，避免腿部、臀部肌肉进行。

3.2.2 生物反馈疗法 利用生物反馈仪检测产妇的肌肉强度以及肌肉收缩持久性，并将肌电图信息转化为听觉信号反馈给产妇，根据产妇盆底肌活动异常情况，指导产妇正确收缩盆底肌肉，若产妇膀胱逼尿肌收缩异常，则对其实施抑制，并对盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类纤维开展盆底康复器治疗，盆底康复器需要从轻到重。在开展康复训练过程中，观察与之相关的条件反射，每次20～30 min，每组2次。

3.2.3 盆底肌电刺激疗法 采用生物反馈治疗仪对产妇盆底肌进行生物电刺激兴奋疗法，通过对产妇盆底肌群进行间歇式电流刺激，对膀胱兴奋反射性产生抑制，增强产妇盆底肌肉的强度及韧性。指导产妇排空两便后取半卧位，根据产妇的耐受程度设置频率，Ⅰ类肌纤维训练参数通常为8～33 Hz，脉宽设置为320～740 μs，Ⅱ类肌纤维训练参数，频率为20～80 Hz，脉宽为20～320 μs。

3.2.4 会阴针灸治疗 可选用1寸、1.5寸及3寸的一次性针灸针，取产妇会阴穴2～2.5寸，待进针得气后以小角度进行提插捻转手法，以产妇感到舒适为宜，以增强产妇盆底肌群的神经兴奋性，针灸持续操作时间为2～3 min，留针25～30 min，每天1次或2次。

3.2.5 按摩疗法 通过生物反馈及电刺激疗法并结合手法按摩疗法，对产妇耻骨肌大、长、短收肌和骨薄肌等进行提、拿、按、捏等手法按摩，同时配合穴位按摩刺激，以达到促进血液循环和新陈代谢，最终加快产妇产后盆底肌力功能恢复的目的。

综上所述，经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的影响因素较多，其中孕期体质指数、产程时间、阴道分娩方式及会阴情况均为影响阴道分娩初产妇产后早期盆底肌力功能恢复的独立因素。为此临床应加大对产妇相关专业知识的健康宣教力度，提升产妇产后盆底功能康复认知及意识，提高临床助产技术，减少对产妇会阴损伤，完善产妇产后盆底康复干预措施，进一步提升产后妇女身心健康及生活质量。