维持性血液透析病人中心静脉留置导管相关性血流感染现状及其危险因素调查研究

张红娟，赵丽萍，赵素芳

维持性血液透析治疗是终末期肾脏疾病病人最重要的肾脏替代手段，建立良好的血管通路是维持性血液透析得以顺利进行的必要保证和前提[1]。有关研究表明，动静脉内瘘是最佳的血管通路，但对血流动力及血管自身条件具有较高要求[2]，其动静脉内瘘形成时间较长，因而中心静脉留置导管成为血管通路的重要选择[3]。中心静脉导管虽具有操作简单快捷、即插即用、损伤小、血流量大且稳定等优势，但其操作具有一定的侵入性，并发症突出，如反复感染、血栓形成、穿孔及上腔静脉梗阻综合征等[4]。根据有关研究表明，感染已成为导致维持性血液透析病人死亡的主要原因之一，仅次于心血管并发症[5]。导管相关性感染若得不到有效的干预和治疗，则进一步导致感染性心内膜炎、急性骨髓炎、菌血症及脑脓肿等严重并发症，是导致维持性血液透析病人拔管和死亡的主要原因[6]。为此，本研究通过调查和分析我院近年来对维持性血液透析病人的临床资料及导管性血流感染现状，并结合相关文献，探讨维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染发生的相关危险因素，为临床预防和治疗提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年9月—2019年9月我院收治的维持性血液透析病人184例为研究对象，其中男112例，女72例；年龄20～78(53.59±8.64)岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎39例，高血压肾病42例，糖尿病肾病51例，慢性间质性肾病41例，其他11例；置管部位：左侧颈内静脉置管106例，右侧颈内静脉置管78例。纳入标准：血常规、肝肾功能及血脂测定等指标正常者；置管时间至少在3个月以上者，且进行规律透析；PICC置入和维护均在我院进行；有正常的认知、理解和表达能力；能够独立完成各项问卷调查者；对本研究内容知晓且自愿参与者。排除标准：明确有其他系统感染者；既往有精神类疾病史或精神发育迟滞者；临床资料不齐且无法随访者；临时性静脉置管或血液透析者；非本院进行血液透析治疗者；隧道感染或出口感染者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通过查阅相关文献及咨询相关专家，采用自制的一般调查表对维持性血液透析病人的一般资料及临床资料进行回顾性收集和分析，包括年龄、性别、文化程度、透析时间、置管部位、基础疾病史、留置时间、疾病类型、插管次数、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、球蛋白(GLO)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞百分比(NE)、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、红细胞比容(HCT)、血肌酐(SCr)及甲状旁腺激素(iPTH)等。

1.2.2 导管相关性血流感染诊断标准 依据感染性疾病协会制定的《血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南》[7]标准，即留置中心静脉导管插管期间或拔管48 h内出现寒战、发热、菌血症、低血压或真菌血症等全身性中毒症状时，血培养分离出病原微生物，且至少有1次结果呈阳性，此外再无其他明确的血行感染源。

1.3 统计学方法 选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验或方差分析，等级资料行秩和检验，对维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染因素进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染现状 根据《血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南》标准，对维持性血液透析病人发生导管相关性血流感染现状进行调查，结果显示在184例透析病人中发生导管性血流感染24例，其中按导管日计算感染率2.55次/1 000导管日，股静脉导管感染17例，颈内静脉导管感染7例。

2.2 维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染单因素分析 对血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染发生的相关影响因素进行单因素分析显示，年龄、置管部位、基础病史、留置时间、插管次数、ALB、BUN、GLO、PLT、NE、WBC、RBC、HCT、SCr及iPTH均为影响维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染发生的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染的单因素分析 单位：例(%)

2.3 维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染的多因素分析 将维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染作为因变量，以单因素分析中具有统计学意义(P<0.05)的影响因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，赋值情况见表2。多元线性回归分析结果显示，年龄、置管部位、基础病史及留置时间均为维持性血液透析病人中心置管导管相关性血流感染发生的危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值

表3 维持性血液透析病人中心静脉导管相关性血流感染的多因素分析

3 讨论

血液透析病人需进行深静脉置管以完成对血液净化治疗，但由于受到多种因素影响导致导管感染发病率逐渐递增，其中导管性血流感染是最为常见的并发症之一[8]。根据有关研究显示，导管性血流感染发病率达2.51～5.53例次/1 000导管日，且导管相关性血流感染与导管留置时间呈正相关[9]。此结果与本研究调查结果相一致。本研究调查结果显示，在184例透析病人中发生导管性血流感染24例，其中按导管日计算感染率2.55次/1 000导管日。导管相关性血流感染是维持性血液透析病人应用中心静脉导管的并发症，不仅增加病人痛苦，延长住院治疗时间，同时对病人预后及生活质量造成严重影响[10]。

3.1 导管相关性感染危险因素分析

3.1.1 年龄对导管相关性血流感染发生的影响 本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，年龄是影响维持性血液透析病人中心静脉留置导管相关性血流感染的独立危险因素(P<0.05)，此结果与既往文献研究结果相一致[11]。分析原因可能是随着年龄增长，病人机体器官功能逐渐衰竭，且免疫力及抵抗力下降，病人血管条件逐渐变差，身体耐受度下降，易于发生导管性血流感染[12]。为此应对老年病人加强中心静脉导管相关性血流感染的预防和监测，及时发现和甄别感染因素，积极改善全身机体状况和免疫力，加强营养摄入，建立防控体系和监测频率，以最大限度降低高龄病人导管性血流感染风险[13]。

3.1.2 置管部位对导管相关性血流感染发生的影响 目前对中心静脉留置导管可供穿刺部位有颈内静脉和股静脉，股静脉置管部位则临近于尿道、肛门等高污染区域，极易受到排泄物感染，且此部位血流相对缓慢，易导致静脉血栓的形成，更易发生感染[14]。本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，置管部位是影响维持性血液透析病人中心静脉留置导管相关性血流感染的独立危险因素(P<0.05)。此结果与王奇娟等[15]研究结果相一致。为此临床对于需进行中心静脉留置导管的血液透析病人，应根据其身体状况及特质，选取合适的部位进行穿刺，建议首选右侧颈内静脉部位进行置管，原因在于右侧颈内静脉可直接与右心房和上腔静脉保持一条直线，可使血流更加通畅，不易发生血管阻塞等不良症状[16]。

3.1.3 基础病史对导管相关血流感染发生的影响 本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，基础病史是影响维持性血液透析病人中心静脉留置导管相关性血流感染的独立危险因素(P<0.05)。此结果与卞月秋等[17]研究结果一致。分析原因可能是合并基础病史病人(糖尿病)，其糖代谢紊乱，机体处于高糖状态，使得补体和细胞因子分泌减少，从而影响T淋巴细胞的趋化和吞噬等免疫功能，同时血液高糖状态可为致病菌群提供繁殖条件，使机体更易感染[18]。为此，针对此类病人应加强无菌操作意识和防护措施，加强对血液净化中心的消毒灭菌管理，定期对病人进行菌群阳性检测，阶段性进行生化指标检测，严格控制病人饮食摄入，每日进行餐前血糖监测，提高自觉控制血糖水平的依从性，降低感染发生风险[19]。

3.1.4 导管留置时间对导管相关性血流感染发生的影响 本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，导管留置时间是影响维持性血液透析病人中心静脉留置导管相关性血流感染的独立危险因素(P<0.05)，表明导管留置时间越长，其发生导管相关性血流感染风险越大，此结果与既往文献研究结果相一致[20]。分析其原因可能是由于血液透析、封管及冲管操作需要，导管尖端端口需反复多次开放，暴露于空气中并与物品接触，不洁空气环境及不规范无菌操作，且随着置管时间的延长，导管端口开放频次不断增加，导致细菌菌群的生长、繁殖，增加机体易感状态[21]。因此，临床应加强对感染病因的防控措施，强化医护人员的无菌操作技能和意识，建立无菌监控体系，注重对切口周围皮肤消毒管理，定期监测体温变化和穿刺部位有无感染症状，若有异常及时进行拔管处理，减少感染发生。

综上所述，年龄、置管部位、基础病史及导管留置时间均为维持性血液透析病人中心置管导管相关性血流感染发生的独立危险因素。因此，应加强对高龄病人的血糖及生化指标监测，针对性指导干预措施，重视对病人的健康教育，同时建立规范性插管及导管操作制度，强化对医护人员的无菌操作技能和意识，以最大限度降低导管相关性血流感染发生风险，提高病人预后及生活质量。