颌骨骨折病人术后发生感染的临床特征及相关影响因素调查研究

王玲响，方松城，董 晨，邓亚运，陈 曦

颌骨骨折是口腔颌面外科常见病，占口腔颌面部骨折比例的20%以上，该病多数由交通、击打等外界暴力冲击所致，临床表现包括咬合关系紊乱、视觉障碍甚至咀嚼功能障碍等[1-2]。由于上下颌骨属于机体颌面部主要骨骼结构，手术解剖位置结构复杂，外伤骨折突出，并伴随不同程度组织损伤、上颌窦积血及切口感染等，且临床多数外伤导致的颌骨骨折病人术后治疗时常合并不同程度的医院感染, 这对病人的预后及生活质量具重要影响[3-4]。基于此，本研究调查颌骨骨折病人术后发生感染的临床特征，并分析其相关影响因素，旨在为临床提供理论支持和借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2019年3月于我院进行颌骨骨折治疗的病人189例作为研究对象，其中男107例，女82例；年龄13～68(37.89±11.20)岁；致伤原因：车祸95例，摔伤54例，打击伤28例，其他12例。纳入标准[5]：①经辅助检查符合颌骨骨折临床表征，同时在我院确诊并接受手术治疗；②年龄≥12岁且≤70岁；③病人和家属均自愿签署知情同意书。排除标准[6-7]：①合并颌面颈部严重疾病；②患严重凝血功能障碍、感染或内分泌、严重心肝肾器质性疾病；③意识障碍或认知不清，无法配合治疗病人；④妊娠期、月经期妇女；⑤对本研究中所需药物有过敏症状。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法 ①调查方法：查阅病历资料，发放问卷调查，记录本研究病人年龄、性别、致伤原因、营养状况、手术时间、住院时间、病人手术固定时机、骨折部位、伤口性质、创伤程度、固定方法、接骨板使用、相关侵入性操作、预防性抗菌药物使用情况、术后口腔卫生状况等，对上述因素进行单因素以及多因素Logistic回归分析。②诊断标准及病原菌检测。经我院CT等辅助检查，同时符合石永久等文献中针对颌骨骨折诊断标准。此外，根据我院《医院感染诊断标准》指南判断颌骨骨折病人是否发生感染[8]。采用法国VITEK-32型全自动细菌培养仪器培养收集病人术后手术切口、呼吸道、血液、大便等菌体，并依照《全国临床检验操作规程》规范检测病原菌[9]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料用例(%)表示，行独立样本χ2检验，对颌骨骨折病人术后感染影响因素采用多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人术后感染率及感染部位分布与特点 189例颌骨骨折病人术后发生感染42例，感染率为22.22%，42例发生感染病人感染部位排序依次为呼吸道、泌尿系统、手术切口、血液系统、皮肤软组织及其他，以上不同部位感染例数分别为15例、11例、8例、3例、4例、1例。42例发生感染病人共检出59株病原菌，其中革兰阴性菌30株占比50.85%，革兰阳性菌23株占比38.98%，真菌6株占比10.17%，具体病原菌株数及构成比见表1。

表1 颌骨骨折术后发生感染病人病原菌构成比(n=59)

2.2 病人术后发生感染的单因素分析 单因素分析结果表明，病人术后发生感染率与营养状况、手术时间、住院时间、手术固定时机、创伤程度、固定方法、接骨板使用规范性、相关侵入性操作、预防性抗菌药物使用情况以及术后口腔卫生状况密切相关(P<0.05)，组内差异有统计学意义。见表2。

表2 病人术后发生感染的单因素分析(n=189) 单位：例(%)

(续表)

2.3 病人术后发生感染多因素Logistic回归分析 以术后发生感染率为因变量，单因素分析中10项影响因素为自变量，再经多因素Logistic分析结果显示，营养状况(OR=0.781)及术后口腔卫生状况(OR=0.805)为病人术后发生感染的保护因素，住院时间(OR=1.658)、创伤程度(OR=1.782)、预防性抗菌药物使用(OR=1.941)以及相关侵入性操作(OR=1.937)为病人术后发生感染的危险因素。见表3。

表3 病人术后发生感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

相关文献统计[10-11]，由于我国各种交通事故频发，颌骨骨折病人以每年超过40%速度逐年增加。王霞等[12]对60例颌骨骨折病人进行伤后抢救、治疗，并配合手术切开复位、牵引固定术，发现病人术后感染风险较高，全身麻醉气管插管等操作均会滋生革兰阴性菌，造成呼吸道感染及口腔、鼻腔、呼吸道黏膜局部损伤[13]。本研究调查发现颌骨骨折术后诱发感染因素诸多，明确影响术后骨折固定感染指标、指导临床治疗、减少感染率对临床工作展开尤为重要[14]。

3.1 住院时间及创伤程度对术后感染影响 高丽荣等[15]报告颌骨骨折手术病人入院时间、接骨板固定时间、术区操作时间以及住院时间越长，病人术后发生感染概率越高。与本研究结果一致，住院时间≥10 d为术后发生感染独立危险因素(OR=1.658，P<0.05)。究其原因：一方面，住院时间延长与磨牙后区切口肿胀，颌角创口处缝线裂开相关，诱发脓液分泌溢出、口腔细菌滋生，提高了感染风险[16]；另一方面，由于病灶清创或死骨刮除过程中钛板、钛网外露，导致二次刮伤出血感染，与住院时长呈正相关，引发感染症状[17]。因此，医护人员处理切口四周时操作需谨慎小心，及时做好碘酒消毒，与其他预期伤口处理准备，提高康复治疗效果，缩短住院时长。此外，本研究显示，病人创伤程度越高，发生感染风险越大(OR=1.782，P<0.05)，表明血性分泌物过多或严重移位多发性骨折导致创面清除难、手术复杂，解剖复位及咬合关系修复难度加大、需切除组织较多，不仅降低面部血液循环、组织修复、再生及抗感染能力，同时术中口腔气管插管等因素可致术后气道分泌物增多，堵塞气道可能性加大，不利于切口创伤恢复，加大了术后感染发生风险。因此，医务人员务必及时安抚病人，提高治疗配合度，严格执行手术、术后换药操作流程，尽早安排病人术后功能锻炼和早期进食[18]。

3.2 相关侵入性操作及预防性抗菌药物使用对术后感染影响 本研究结果显示，相关侵入操作是术后感染重要危险因素(OR=1.937，P<0.05)。分析原因：手术期间吸引器插入上颌窦、生理盐水冲洗切口等相关侵袭操作导致伤口暴露，存在污染风险；口腔颌面部解剖结构复杂，侵入操作越多，手术难度越大，涉及手术步骤增多和时间延长，加大感染风险，这与邵斌峰等[19]临床研究大致相符；同时，有研究报告，侵入操作过程消毒不彻底或操作不当，导致病原菌入侵损伤黏膜，诱发呼吸道及口腔感染。此外，李亚军[20]指出，术前经验性选择抗生素预防感染，延长给药疗程和频次，可一定程度改善局部伤口血液浓度，降低感染，但大部分研究证实，抗菌药物如头孢西丁等盲目使用或使用频繁，会加重术后感染风险，本研究结果与之相符。预防性抗菌药物使用(OR=1.941，P<0.05)对术后感染发生至关重要，原因在于：抗菌药物使用不足无法彻底杀灭病原菌，过量使用则增加细菌耐药性、药物热以及相关性真菌等感染，两者均影响糖皮质激素浓度，加重病人术后感染风险。因此，医护人员要做到个性化、合理使用抗菌药物，尽可能减少不必要侵袭性操作。

3.3 营养状况及术后口腔卫生状况对术后感染的影响 本研究多因素Logistic分析结果还显示，营养不足(OR=0.781)导致感染率升高(P<0.05)，术后口腔卫生状况改善(OR=0.805)有利于预防感染(P<0.05)。究其原因：术后病人机体消耗偏大，加之创伤导致饮食结构改变、不得不长期食用流食，咀嚼功能受限、影响病人食欲，导致机体营养摄入不足，促使病人发生恶心呕吐、肠胃不适等诸多不良反应，加之免疫力下降，病菌诸如肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等更易入侵，感染情况易发生。同时，文献指出，口腔生态环境在致病菌及正常菌共存情况下，由口腔黏膜天然屏障保护，骨折发生及手术切口使上颌窦与伤口裂缝连通，一方面为病原菌迁移增殖和感染提供机会，另一方面食物残渣多，口腔局部卫生较差，易诱发病菌滋生促发感染[21]。因此，医护人员协同病人家属重视病人术前术后营养支持，针对开放性伤口彻底清创，确保分泌物及时清理，进行口腔卫生培训。

综上所述，本研究认为住院时间、创伤程度、相关侵入性操作、预防性抗菌药物使用、营养状况及术后口腔卫生状况是影响颌骨骨折病人发生感染的主要独立因素，应根据以上影响因素，合理提供病人抗菌药物预防感染，减少相关侵入性操作，改善病人口腔卫生和营养状况，以降低感染发生率，改善病人预后。