LC联合腹腔镜经胆囊管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析

陈俊

（广东省深圳市龙岗中心医院 普外科，广东 深圳 518116）

0 引言

胆总管处结石常由胆囊内结石经胆囊管排出所致，多数以胆色素结石为主，结石好发于胆总管下段，其形成主要与胆汁淤积、胆道感染及胆道蛔虫等有关，胆囊结石合并胆总管结石患者约占10%～20%，一般情况下滞留于胆总管内的结石常会引起各种凶险病理损害，病情较严重，极易造成继发性梗阻感染，主要表现为对穿性背痛及上腹绞痛，同时还会出现高热、寒战、黄疸，为此疾病最典型的三联症状[1]，需及时行手术治疗。临床上常采取常规胆总管切开联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，可达到取出胆总管处结石的效果，同时将胆囊结石消除，主要在全身麻醉下将胆囊周围黏连及Calot三角分离，以解剖解剖已显露的胆囊管全程，后再胆道镜检查后采用无损伤钳将胆囊壁施压以促使结石排出，但由于此种治疗手段创伤性较大，需切开胆总管，易增加术中出血量及术后感染概率[2]，因此探寻更为合适的手术方案尤为重要。LC联合腹腔镜经胆囊管探查取石术是于胆囊管置入胆道镜探查胆道结石并取出的方式，创伤性较小，可清晰观测到胆管内结石[3]，此手术方案或许可有效解决传统手术不足之处，基于此，本研究将探讨LC联合腹腔镜经胆囊管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者、家属同意及医院伦理委员会批准将我院2019年2月-2020年4月收治的100例胆囊结石合并胆总管结石患者按照随机数字表法分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组男26例，女24例；年龄44～69岁，平均（56.29±5.88）岁；胆管结石直径2～3cm，平均（2.51±0.08）cm，胆总管结石数量2～4颗，平均数量（2.43±0.04）颗。观察组男23例，女27例；年龄44～69岁，平均（56.47±6.01）岁；胆管结石直径2～3cm，平均（2.54±0.07）cm，胆总管结石数量2～4颗，平均（2.47±0.03）颗。上述资料两组患者对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①术前麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；②行B超及MRCP检查为胆囊结石合并胆总管结石；③无腹部手术史。

排除标准：①肝硬化及肿瘤者；②急性化脓性梗阻性胆管炎；③对手术不耐受。

1.2 方法

对照组：给予LC联合胆总管切开探查取石治疗，气管插管全身麻醉，置患者于头高脚低位，同时将右侧肢体抬高30°，使用传统法戳四孔，将胆囊周围黏连及Calot三角分离，并将胆囊动脉夹闭，并解剖已显露的胆囊管全程。去除胆总管前方软组织，并在胆总管上段用电钩行纵行切开约1.5cm，用胆道镜检查后，用无损伤钳向胆总管壁施加压力以推出下端结石，同时用取石网篮通过胆道镜指引取出剩余结石以确保完全取出结石，将结石取出后根据患者情况选择T管引流或4-0可吸收线缝合胆管切开处，同时根据患者情况选择是否放置肝下负压引流管。

观察组：给予LC联合腹腔镜经胆囊管探查取石术治疗。用手术剪将胆囊管前壁剪开约1/2，后用分离钳向胆囊管处扩张胆囊管腔及螺旋瓣至胆汁流出，经胆囊管切口置入5mm纤维胆道镜，同时将其插入胆总管（沿胆囊管方向插管），如果进入胆囊管较困难可采取以下措施：①利用网篮引导将其沿胆囊管向胆总管插入，并沿网篮插入胆道镜；②将胆囊管纵向劈开使其切口形成T型而扩大与胆道镜的接触面积；③将胆囊管与胆总管汇入部分切开3～5mm，扩大管径，而后胆总管取石。待结石全部取出后，胆囊管汇入部分切开处用4-0可吸收线缝合；未切开者可用吸收夹将其夹闭，所有患者均不行T管引流，根据患者情况放置负压引流管。

两组均最后均行常规方法将胆囊切除，于术后2～3d观察无出血及胆漏即可拔除负压引流管，若仍有胆漏情况则需继续引流至每天小于5mL再拔除，嘱T管留置者术后一个月门诊做胆囊造影，证实无结石残留后将其拔除。术后随访半年。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组治疗效果、围手术期状况、胃肠症状与结石清除情况及并发症。

（1）治疗效果[4]：术后48小时，根据症状及排石情况评价为显效（无疼痛症状，胆管造影显示无已无结石）；有效（疼痛明显缓解，胆管造影显示无结石）；无效（疼痛症状明显，胆管造影显示仍有残余结石）。总有效率=（显效+有效）/总人数×100%。

（2）围手术期状况：观察并记录患者术中出血量、肛门排气时间、手术时间、引流管留置时间及住院时间。

（3）胃肠症状与结石清除情况：手术前及术后48h，根据GSRS量表评分评价患者胃肠症状，总分105分，分值越高代表胃肠症状越严重；根据B超及胆管造影检查结石清除情况。

（4）并发症：手术后，观察并记录患者发生腹腔感染、胰腺炎、胆漏、胆管炎及胆道出血等并发症情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

观察组总有效率（96.00%）与对照组（94.00%）对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果对比 [n（%）]

2.2 两组患者围手术状况对比

观察组术中出血量少于对照组，肛门排气时间、手术时间、引流管留置时间及住院时间均短于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术状况对比（）

表2 两组患者围手术状况对比（）

2.3 两组患者胃肠症状与结石清除情况对比

术前，两组GSRS分值对比差异无统计学意义（P>0.05），术后，两组分值均降低，而观察组GSRS分值低于对照组（P<0.05），观察组结石清除率（96.00%）与对照组（94.00%）对比无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者胃肠症状与结石清除情况对比

2.4 两组患者并发症对比

观察组并发症发生率（4.00%）低于对照组（16.00%）（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症对比 [n（%）]

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是较为严重的结石类型，若不及时取出结石，易引起胆管梗阻、胆道化脓性病变严重后果等[5]。临床最常选用的手术方式为LC联合传统胆总管切开探查取石，可达到取出胆管结石目的，但此手术创伤较大，易引起术中出血量增大及增加手术时间，同时对术后恢复情况较慢[6]。为此探讨较为合适的手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石尤为重要。

LTCBDE是通过微创手术将沿胆囊管方向置入纤维胆囊镜，并将管腔扩张以使胆汁流出，同时在胆道镜下观察并取出结石，具有创伤小，视野清晰等优点。

本研究中，观察组总有效率（96.00%）与对照组（94.00%）对比差异无统计学意义（P>0.05），并发症发生率（4.00%）低于对照组（16.00%）（P<0.05），说明LC联合LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石不影响治疗效果，并能降低术后并发症。可能是因为LTCBDE是通过传统法戳孔，同时将胆道镜经胆囊管置入胆总管，可显著降低传统胆管切开术较大创口而引起的术后疼痛增加[7]，且此种方案在胆道镜下操作，视野更为清晰全面，可全方位观测到结石位置，因此不影响结石取出及治疗效果，由于手术创伤较小，可显著降低感染概率，同时减少术后出血情况，因此更能减少并发症的发生[8]。

本研究中，观察组术中出血量少于对照组，肛门排气时间、手术时间、引流管留置时间及住院时间均短于对照组（P<0.05），说明LC联合LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石可有效改善围手术期情况。可能是因为此方案无需对胆管等部位行大型切口，减少术中腹腔脏器与空气接触时间及接触部位，降低腹腔中二氧化碳滞留量，同时不会造成因胆管切开术引起的腹腔脏器黏膜液丢失，从而缩短肛门排气时间[9]，而微创手术更能减少术中出血量、缩短手术时间，提高恢复情况，从而缩短住院时间及引流管留置时间[10]。

GSRS评分是评价胃肠症状的重要标准[11]。本研究中两组分值均降低，而观察组GSRS分值低于对照组（P<0.05），结石清除率（96.00%）与对照组（94.00%）对比无统计学意义（P>0.05），说明LC联合LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石可显著降低胃肠道症状，同时不影响结石清除效果。可能是因为此手术方案属微创，有效降低了腹腔脏器与外界接触机会，改善因二氧化碳滞留及脏器黏膜液体减少引起的胃肠蠕动减慢而出现一系列胃肠道症状，同时通过胆道镜可清晰观察手术视野，观测结石位置，所以并不影响结石清除率及治疗效果，这与王浩龙等[12]的研究结果一致（观察组结石清除率95.35%，对照组93.18%）。

综上所述，LC联合LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石可显著减轻胃肠症状，改善围手术期状况，并不影响结石清除率及治疗效果，同时减少并发症的发生。