超声引导下竖脊肌平面阻滞在经皮椎间孔镜下髓核摘除术中的临床应用研究*

刘 伟，梁小女，何 燕，孙建宏，张建友

(扬州大学附属医院麻醉科，江苏 扬州 225000)

腰椎间盘突出症(LDH)是现代化社会最常见的脊柱疾病，也是引起腰痛和坐骨神经痛的主要原因[1]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PTED)由于创伤小、恢复快、效果好、费用低等原因，成为治疗LDH的主要手段。目前，临床上此类手术大多在局部麻醉(局麻)下完成，而局麻对术中椎间孔的扩张和纤维环成形引起的疼痛控制欠佳，患者易出现疼痛、恶心呕吐等不良反应。竖脊肌平面阻滞(ESPB)是一种新兴的躯干神经阻滞技术，其结合了超声可视化技术的优点，能够将局麻药准确注射到竖脊肌深面，有效阻滞竖脊肌平面及周围神经而获得良好的镇痛效果[2]。有研究表明，ESPB可以为腰椎开放性手术围手术期及术后提供良好镇痛效果[3-4]。本研究探讨了超声引导下ESPB用于PTED的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月至2020年1月本院因LDH接受PTED治疗的患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。纳入标准：(1)责任病灶为单节段腰椎间盘突出；(2)既往无腰椎手术史；(3)无严重心、脑血管系统疾病病史；(4)接受PTED治疗方案。排除标准：(1)合并腰椎椎管狭窄、严重腰椎滑脱或结构性腰椎后凸畸形；(2)既往曾行腰椎手术史；(3)合并严重心脑血管系统疾病病史；(4)长期使用止痛药；(5)妊娠期或哺乳期。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者术前常规检查腰椎正侧位X线片、腰椎CT及磁共振成像。禁食、禁饮4 h，术前不用药。入室后监测心率(HR)、心电图、血氧饱和度，开放外周静脉，常规吸氧3 L/min。对照组采用单纯局部浸润麻醉：0.15%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，国药准字：H20140764)+0.4%利多卡因(天津金耀集团公司，国药准字：H20133209)+0.9%生理盐水(中国大冢制药有限公司，国药准字：H20043271)，总量20 mL。手术开始时由术者逐层浸润患者腰背筋膜层10 mL和上关节突10 mL。观察组采用超声引导下ESPB，操作方法如下：患者取侧卧位，患侧躯体向上，常规皮肤消毒，使用M-Turbo(美国索诺声公司)便携式彩色超声仪，选用低频凸阵探头，探头涂抹耦合剂后用无菌手套包紧后使用。将超声探头放置于旁矢状位扫描，根据髂骨图像定位目标横突，采用平面内技术穿刺，超声下见针尖到竖脊肌深面和横突间间隙，回抽无血后缓慢注入0.25%罗哌卡因20 mL，注意药物需注射到横突与竖脊肌间的筋膜间隙。若能看到竖脊肌从横突表面分离，则提示局麻药注射部位准确(图1)。避免穿刺针进入椎间孔内及椎管内进行麻醉，不做纤维环麻醉。所有手术均由同一外科医生完成。如果术中患者各时间段视觉模拟量表(VAS)评分小于4分则表示镇痛良好，反之，则表示镇痛不良，给予静脉追加舒芬太尼5 μg。

1.2.2观察指标 (1)记录麻醉操作前(T0)、椎间孔成形时(T1)、纤维环操作时(T2)、术毕(T3)、术后4 h(T4)平均动脉压(MAP)、HR等血流动力学指标变化。(2)比较T0～T4时VAS评分,0分为无痛；1～3分为轻微的疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有强烈的疼痛，难以忍受。(3)记录术中镇痛不良发生率、舒芬太尼追加量及术后不良反应发生情况。

A.注药前;B.注药后。

2 结 果

2.12组各时间点HR、MAP水平比较 2组T0、T4时HR、MAP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组T1～T3时MAP、HR水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组各时间点MAP水平比较

表3 2组各时间点HR水平比较次/分)

2.22组各时间点VAS评分比较 2组T0、T4时VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组T1～T3时VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组各时间点VAS评分比较分)

2.32组术中镇痛不良发生率、舒芬太尼追加量及术后不良反应发生率比较 对照组术中镇痛不良发生率、舒芬太尼追加量明显高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组术中镇痛不良发生率、舒芬太尼追加量及术后不良反应发生率比较

3 讨 论

PTED是脊柱外科的主流技术。外科医生将椎间孔镜从患者身体侧方或侧后方入路，通过皮肤、腰背部筋膜层、上关节突到达椎间孔的“安全三角工作区”进入椎间盘，然后运用各种镜下工具，摘除突出、游离间盘和髓核组织，松解神经根[5]。在手术治疗过程中，椎间孔的扩张和纤维环成形时对神经根牵拉是引起患者痛苦的主要原因。而局麻下镇痛效果不完善，患者在清醒状态下容易产生紧张、害怕情绪，造成血流动力学不稳定，加大手术风险。硬膜外麻醉能阻断脊神经根，使得腰部和下肢感觉运动功能受到抑制而有效控制疼痛，但其术后硬膜损伤、神经损伤、下肢肌力下降等麻醉相关并发症较多[6]。因此，如何缓解疼痛和提高患者术中舒适度，是临床麻醉医师的研究重点。

相较于局麻和硬膜外麻醉，ESPB在PTED治疗中的应用鲜有报道。竖脊肌由于覆盖整个腰背部，周围包绕着发达的胸腰筋膜，分为外侧腰髂肋肌、中间胸最长肌、内侧胸棘肌，主要由脊神经后支支配。脊神经后支的内侧支走行于胸棘肌和胸最长肌之间，而脊神经后支的外侧支走行于胸最长肌和腰髂肋肌之间，其穿出竖脊肌并发出分支，支配腰背部后方的关节突关节、肌肉和皮肤。当在竖脊肌深面和横突之间注射局麻药时，麻药渗透至胸腰筋膜深层并沿着头尾侧扩散，因此相邻节段的脊神经后支也得到不同程度的阻滞。ESPB最早用于治疗严重的胸部神经病理性疼痛，随后广泛应用于各种胸腹部、腰椎手术中。有研究报道，临床上单次ESPB可以阻滞相邻3～7个脊神经节段[7-8]。AHMET等[9]研究指出，ESPB用于多模式镇痛实践可以缓解开放性腰椎减压手术患者急性术后疼痛。王维等[4]研究显示，ESPB可以维持腰椎后路手术中生命体征平稳，减少阿片类药物使用量，并有效缓解患者术后疼痛，有利于术后早期活动，缩短住院时间。

本研究结果显示，观察组患者T1～T3时MAP、HR水平明显优于对照组。提示超声引导下ESPB在PTED治疗中有利于围手术期血流动力学稳定，并可降低老年患者心血管系统损害，有利于围手术期麻醉管理。其原因可能是：(1)与疼痛刺激相关，良好的镇痛效果可降低患者应激反应和减轻局部炎性反应，提高患者围手术期舒适度[10]。(2)与局麻药浓度相关，有研究认为较低浓度的罗哌卡因对心血管功能影响小，可以维持较稳定的HR和血压[11]。本研究结果显示，2组患者T0～T4时VAS评分均逐渐降低，其与PTED可改善腰腿痛相关。而对于治疗过程中引起的疼痛，对照组镇痛不良发生率显著高于观察组，提示超声引导下ESPB的镇痛效果较好。观察组患者T1～T3时VAS评分明显低于对照组，且术中舒芬太尼追加量也明显低于对照组，提示超声引导下ESPB不仅可以为PTED治疗提供满意镇痛效果，而且可以减少围手术期阿片类药物使用。有研究显示，ESPB局麻药可扩散至脊神经腹侧支、背侧支及椎旁间隙产生阻滞，抑制外周神经和内脏神经传导，从而阻断伤害性刺激传递[12]，且降低局部阻滞炎性反应，麻痹局部神经末梢，降低神经敏感度，有效缓解术中及术后疼痛[13]。马丹旭等[14]研究显示，超声引导下ESPB可以减少胸腔镜手术围手术期麻醉药品及术后静脉自控镇痛用量，提供良好镇痛疗效。此外，本研究结果显示，对照组术后出现3例恶心、呕吐及4例头晕，而观察组仅出现1例恶心、呕吐。其原因可能是：PTED治疗中由于穿刺及触碰神经根引起疼痛和紧张、焦虑情绪，使得体内肾上腺素增加、胃肠道蠕动减慢、腺体分泌增多，且交感神经处于兴奋状态，增加了大脑的耗氧情况。观察组术后出现1例下肢麻痹，但不影响下肢运动功能，其原因可能是：(1)术者手术操作过程中牵拉触碰神经所致；(2)由于竖脊肌平面阻滞位置靠近椎间孔，局麻药渗透至椎间孔扩散至脊神经前支，使得脊神经前支部分阻滞。而低浓度罗哌卡因具有运动感觉分离的优点，能保证脊神经前支运动功能正常。因此患者出现暂时性感觉功能障碍但不影响运动功能。

综上所述，超声引导下ESPB可为PTED治疗提供良好的镇痛效果，有利于围手术期血流动力学稳定，并可减少阿片类药物的使用。本研究不足之处：(1)为单中心病例对照研究，病例数相对不足，期待临床上大样本、多中心的随机对照研究加以证实；(2)本研究中ESPB使用的局麻药浓度剂量未必是最佳浓度配比，期待进一步探究局麻药最佳方案。