《伤寒论》阴性脉症辨治思想探析

刘玉良

浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

《伤寒论》十分重视对病机的阐述，并且时时以病机为核心依据进行论治。其分析判断病机的方法也是多种多样的。此中不仅重视对患者所出现的阳性脉症进行多角度的深入辨析，而且更具特色的是仲景也对患者所未出现的脉症（即阴性脉症）给予了同样的重视，进行了精细深入的鉴别辨析与阐述。这些内容非常值得引起重视，对于临床辨证具有较高的指导价值。本文就《伤寒论》中阴性脉症辨治思想进行深入分析，以求进一步探索仲景辨证察机思维规律，提高临床辨证水平，并引起广大同道对此问题的重视。

1 阴性脉症的文字体现

仲景对阴性脉症的辨析，首先体现于原文中反应阴性脉症的语言文字，最主要和典型的便是以“无”“不”二字为代表的语言表述格式，其中阴性症状描述如162条“无大热者”、61条“不呕、不渴、无表证”等。阴性脉象描述如113条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱”等。均是仲景阴性脉症辨治思想最直观的体现。

2 根据阴性脉症进行鉴别诊断

《伤寒论》阴性脉症的最主要作用，便是据其进行病证的鉴别诊断，排除相似病证的可能，以求判定最正确的病机。63条和162条分别提到汗后和下后“不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。在这两条里，仲景把《伤寒论》中涉及喘的证候进行了鉴别。首先是麻黄汤证，为寒邪闭表、肺失宣降的无汗而喘；再者就是小青龙汤证，是外寒内饮、水寒射肺的咳喘。此二者都是无汗的，因为外有表寒。而63条和162条是汗出而喘，这就排除了麻黄汤证以及小青龙汤证的无汗而喘。“无汗而喘”既是主症，也是鉴别诊断。其次是桂枝加厚朴杏子汤证可以见到喘。这是外感风邪引发了宿喘或者新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。但是，这两条原文中说“不可更行桂枝汤”，就指明了这个证候，虽然有汗出和喘，但不能再用桂枝汤（包含不能再用桂枝加厚朴杏子汤）。另外，阳明腑实热可以迫肺作喘。所以在大承气汤证中有“喘冒不得卧”和“微喘直视”等。而阳明病本身是多汗的，即196条“阳明病，法多汗”。但63条和162条原文说“无大热”，这个阴性症状是个鉴别诊断，说明没有阳明里实大热证。

运用阴性脉症进行鉴别诊断的另一例证为61条，主症是“昼日烦躁不得眠”。这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。61条以“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的阳性症状为主症，还需结合“不呕，不渴，无表证”的阴性症状，排除病在三阳，方可断为肾阳虚证。“不呕”排除少阳病胆热扰心的心烦；“不渴”排除阳明里热里实上扰心神的烦躁；“无表证”排除太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。这正是《黄帝内经》“有者求之，无者求之”的体现，可见存在的症状须辨证，不存在的阴性症状也有鉴别诊断的作用，也有重要参考价值[1]。

3 根据阴性脉症判断病因、病证名称和患者体质

仲景还根据阴性脉症判断病因、病证名称和病患体质。149条“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。误下后邪已内陷，如果其人素有痰水，热与水结，有形病理产物与热相结，就会发生心下满而硬痛的大结胸证，可治以大陷胸汤。若是患者素无痰水，虽然误下邪陷，仅是心下闷满，但不疼痛，这与有形邪结的结胸证不同，而是正虚邪结、胃气壅滞的痞证，乃根据阴性症状判定病证名称是结胸或痞证。

189条举阳明中风证，191条举阳明中寒证，190条提出中风、中寒的鉴别诊断。“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，之所以据能食、不能食来辨中风、中寒，这是因为胃主纳，能食标志着胃阳素旺，阳能化谷，而风为阳邪，故能食名为中风；“不能食”标志着胃阳素弱，不能化谷，而寒为阴邪，故不能食，名为中寒。这些均是根据阴性脉症判断病因、病证名称和病患体质的明确例证[2]。

4 根据阴性脉症判定病证部位

《伤寒论》中仲景在判断病证部位方面，亦运用阴性脉症予以剖析。152条太阳中风，出现下利与呕逆症状，必须表证解除以后，才可使用攻下方法。如病人出现一系列症状，最后着重指出“汗出不恶寒者，此表解里未和也”，这是表证已解而里邪未除，是据阴性脉症辨别表里病位的例证。

32条曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”33条曰：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”此2条同样是因风寒之邪侵表，内迫阳明的见证，所不同的是32条是迫于肠，气不升而下利；33条为犯于胃，气上逆而呕吐。“不下利”提示病位不在肠。这是结合阴性脉症判断病位在胃或肠的例证。73条曰：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”五苓散证的口渴，是因水气停蓄，脾失转输，膀胱气化不利，津液不能上布所致；茯苓甘草汤证也是里有水气停蓄，不过水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。以上也是根据阴性脉症判断病位（膀胱和胃）的论述。

221条证情比较复杂，因而有部分注家认为是三阳合病，但细绎原文，虽然个别脉证与太阳、少阳近似，而实际并不相同。如脉浮而紧，一般多见于太阳表证，然而表证必有恶寒，今不但不恶寒，而且反恶热，这是阳明热实证的主要标志。可见这时的脉浮而紧绝不是太阳表脉，而是阳明气分热盛邪实，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。此中阴性症状“不恶寒”起到了重要的判定病位作用。

251条“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证”，说明邪不在太阳和少阳。那么，“烦躁、心下硬”证属阳明胃实无疑。277条“自利不渴者属太阴”，282条的“自利而渴者属少阴”。可见“下利”一证是太少二阴所同，其辨证要点在于口渴与否。因太阴脾阳虚弱，病则从寒湿而化，寒湿之气弥漫，太阴属脾家寒湿，所以自利不渴；少阴属下焦肾阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。此为据阴性症状“不渴”判断病在太阴。

5 根据阴性脉症判定疾病性质和程度

仲景较多地运用阴性脉症判断病证的性质及程度。130条曰：“脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”“无阳证”指没有发热、口渴等里热证候，也没寒热往来等少阳证候。说明脏结证的属性是纯阴无阳。141条病在太阳，治当发汗解表，反用冷水喷洒或灌洗的方法治疗，其肌表之热被冷水郁遏不得解除，更加心烦不安，肌肤上起粒如粟米状，想要喝水，但又不是真正口渴，治以文蛤散。意欲饮水由于烦甚，但里无燥热，所以“反不渴”（阴性症状），这是表阳郁遏之烦与里热伤津之烦的鉴别要点。“寒实结胸”指结胸证的性质属寒属实，与热实结胸完全相反，与热实结胸的主要区别是“无热证”这一阴性症状。228条曰：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”为阳明里实热证。“不结胸”指没有心下痞硬疼痛等证，也就排除了结胸证。因为心中懊憹，但头汗出，也可见于结胸证。因此“不结胸”这个阴性症状，在这里颇有鉴别诊断意义，为根据阴性脉症判定疾病性质。292条少阴病吐利，是阴盛阳微的见症，假如兼见手足逆冷，不发热，甚或烦扰不宁，那是阴阳离决的恶候。本条犹幸“手足不逆冷”，是乃中土之阳气尚强，为运用“手足不逆冷”的阴性症状判断邪气与正气的程度。

6 根据阴性脉症判定疾病是否传变

对于判断病证是否已经传经或者其他传变，阴性脉症往往会提供重要启发与判断依据。仲景也多运用阴性脉症来判定病证传变情况。一般情况下，如果出现了另一经的脉症（即阳性脉症），则为传经或传变；如果没有另一经的脉症（即阴性脉症），则未有发生传经或传变，而不拘泥于日期长短。如5条曰：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”患外感病二三日，按照《素问·热论》的计日传经说，二日应传阳明，三日应传少阳。可是二日并未见到“不恶寒，但恶热、口渴引饮”等阳明证，三日并未见到“口苦、咽干、目眩”和“往来寒热”等少阳证，则可断定病邪仍在太阳，而没有传变。于此，充分说明了病情是否传变，应以证候为据，包括出现的阳性脉症，也包括未出现的阴性脉症，决不可以日数印定眼目[1]。

23条曰：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。”本条首先提出太阳病得之八九日，说明病程较长，据“发热恶寒”知表证仍在，“如疟状，一日二三度发”乃正气驱邪，数与邪争的缘故，并非真正的疟状。鉴于“如疟状”颇似少阳证，也有邪传少阳的可能，如何鉴别呢？根据病人“不呕”的阴性脉症，就排除了少阳证；“热多寒少”是不是邪内传阳明，据病人大小便正常（清便欲自可）的阴性脉症，又排除了阳明证，从而可以断定病程虽然较长，寒热虽然不太典型，而仍是太阳表证，并未发生传变。270条曰：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”“能食而不呕”既有阳性症状，也有阴性症状，表明胃气调和，邪就不会传入三阴，从而断定三阴不受邪。

7 根据阴性脉症预判症状与病机

仲景还根据阴性脉症预判症状与病机。197条“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛”为阳明中寒，饮邪上干的辨证。196条“反无汗”是阴性症状，由于久虚津伤；197条“反无汗”属于中寒阳虚，挟有饮邪；197条的辨证要点，在于伴见“呕、咳、肢厥、头痛”,这是就已知测未知的辨证方法，对提高问诊技能极有启发帮助。为了确切证明中寒阳虚，其时小便利又是一个很重要的参考依据，开始即提出“小便利”，以示不可忽视。总之,“反无汗而小便利”，是中寒阳虚的必见症候，是否有水寒上逆，又以呕、咳、厥为依据，因此根据“不咳、不呕、不厥”这几个阴性症状，判断也就不会有水寒上逆的头痛了。198条“阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛”，阳明病的辨证要点之一是不恶寒，阳明中风的辨证要点之一是能食。本证不恶寒而且能食，其为阳明中风证无疑。由于风热之邪上扰，所以头眩，犯肺所以咳嗽、咽喉必痛。假使不咳，表明肺未受邪，据此“不咳”之阴性症状，判断咽亦不痛。另外，从上条“不咳、不呕、手足不厥”，来判断头不痛，与本条根据“不咳”者判断咽不痛的诊断来看，充分体现出证候间的相互关系和内在联系，也表明临床根据阴性症状综合辨证的重要意义。

8 根据小便利否进行水血、发黄病机推论

小便利否为典型的一对阳性、阴性症状，仲景便据此推论水血病位以及发黄病机。124条曰：“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病六七日，邪陷于里，最易发生结胸，现在反没有心下硬满疼痛，这就排除了热与水结的结胸证，即“反不结胸”。根据病人狂乱不清的特点，可能是下焦蓄血证，应当兼有小腹硬满，提示必须结合问诊和腹诊。然而小腹硬满，并非蓄血独有的腹证。因此，又提出了“小便自利”这个阴性症状作为不是蓄水的重要证据，从而判断为下焦蓄血证。126条“伤寒，身热，少腹胀满”，照理应当小便不利，根据现在反而“小便自利”，这个阴性症状推断这是下焦蓄血而非蓄水的病机。125条这种蓄血发黄不同于临床常见的湿热郁蒸发黄，湿热发黄大多小便不利；蓄血发黄，气分无病，膀胱气化如常，则小便自利[3]。这个阴性症状是蓄血发黄与湿热发黄的鉴别要点之一。

9 阴性脉症为应出现而未出现之关键点

仲景在辨证察机之中，还十分擅长运用已有的脉症，推测若是某一病机的话，则应该出现某些脉症，如果应该出现而未出现某些脉症，则会提供另一种病机的思考与判断，这种思辨方式非常值得总结。而应出现却未出现的脉症，恰恰是阴性脉症的诊断价值。120条“太阳病，当恶寒、发热，今自汗出，反不恶寒、发热、关上脉细数者，以医吐之过也”,太阳病本来应当恶寒发热，现在虽然自汗出，却无恶寒发热，说明不是太阳伤寒表证。而且关上脉细数，颇似由表传里的里热证，实际是胃阳损伤的虚寒证。121条曰：“太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”太阳病治以吐法，但太阳病当有恶寒症状，现在反而没有恶寒，并且不想多穿衣服，这是因为误吐而产生内烦的缘故。196条曰：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”多汗是阳明病的特征之一，因为里热熏蒸，逼迫津液外泄。现在反而无汗身痒，如虫行皮中状，这是因为正虚津液不足，欲汗不得，所以说此为久虚故也。这些均是运用应出现而未出现的阴性脉症，来明确辨析病机。

10 结语

《伤寒论》在辨证察机中，体现了对阳性脉症和阴性脉症的同样重视。仲景通常是以普遍定律和某个事实先行条件的陈述作为前提，从中演绎推测出阴性脉症的诊断意义。病机的抽象科学指在思维中抽取对象的各种本质属性（阳性脉症）而舍弃一切非本质属性（阴性脉症）的逻辑方法。病机的确立是通过搜集原文的病机信息，然后综合分析阳性和阴性脉症，从中抽象出疾病的本质内容的思维过程[4]。《伤寒论》对阴性脉症病机的推测思辨，便是这种病机抽象论的集中体现。其内容丰富成熟而精深独到，且不拘一格，方式多样，充满了辨证论治的思辨和哲学智慧。这些思辨方法和经验，对于辨证论治水平和临床疗效的提高均具有重要指导价值,值得我们不断研习。