后腹腔镜联合腹部小切口根治性肾输尿管切除治疗上尿路肿瘤的手术技巧与疗效观察

阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院） （辽宁 阜新 123000）

内容提要：目的：分析后腹腔镜联合腹部小切口根治性肾输尿管切除治疗上尿路肿瘤的效果。方法：选取2016年3月～2018年9月在本院行后腹腔镜联合腹部小切口治疗上尿路肿瘤的30例患者作为研究对象，所有患者接受手术治疗，分析治疗手术技巧及治疗效果。结果：手术全部成功，术中与术后没有发生并发症，手术时长（128.41±16.28）min；术中出血量达到（78.89±18.65）mL，所有患者都没有输血。手术后肠功能恢复时长（28.45±9.23）h；住院时长（7.91±2.24）d。手术后病理结果显示所有患者都是尿路上皮癌，其中肾盂癌21例，输尿管癌9例；随访6～24个月，都没有发生肿瘤复发与转移。结论：后腹腔镜联合腹部小切口根治性肾输尿管切除术，疗效显著，可以有效改善病情，术后不易复发，具有较高的安全可靠性，可以较好改善患者的生活品质。

上尿路肿瘤属于常见的泌尿系统恶性肿瘤，最有效的治疗方法就是手术切除。传统根治手术是经腹或经腰开放手术，将患侧肾脏、全长输尿管、膀胱壁间段全部切除，手术会有很大创伤。随着医疗技术的发展，腹腔镜技术被广泛应用于治疗上尿路肿瘤，大幅度降低创伤，治疗效果理想。本文分析后腹腔镜联合腹部小切口根治性肾输尿管切除治疗上尿路肿瘤的手术技巧及效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年3月～2018年9月在本院行后腹腔镜联合腹部小切口治疗上尿路肿瘤30例患者，男20例，女10例，年龄42～76岁，平均（59.3±2.6）岁。肾盂癌21例，输尿管癌9例，其中上段2例，中段4例，下段3例，全部属于单发，16例存在间断性全程无痛肉眼血尿，3例合并索状血凝块，11例存在镜下血尿。所有患者术前都接受泌尿系超声、静脉肾盂造影、泌尿系CT、膀胱镜检查，一些患者在手术前接受输尿管镜检、组织活检及尿脱落细胞检查确诊疾病，且明确对侧肾有良好功能，且没有发现局部与远处转移，没有严重心肺功能不全，没有明显手术禁忌证。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉，让患者呈侧卧体位，抬高腰桥并垫高腰部，常规碘伏消毒术区，铺无菌巾。取患侧髂脊上方，腰上三角切口，长约1.0cm，切开皮肤，用直径1.0cm的Trocar刺入后腹膜间隙，以腹腔镜钝性分离扩大后腹膜间隙，连接气腹机，在腹腔镜监视下分别做肋缘下腋前、腋后线切口，长约0.5cm，用直径0.5cmTrocar刺入后腹膜间隙，沿腰大肌向上分离至膈肌角，然后转向前方，分离肾上极，沿肾筋膜及腰大肌筋膜游离至膈肌角，再转向腹侧并游离腹侧，最后游离肾下极及输尿管，抬起肾脏，充分游离暴露肾蒂结构，置入2个Hem-lock夹到肾动脉近心端位置，置入1个Hem-lock夹到远心端位置，并使用超声刀靠远心端离断，同法离断肾静脉，效果满意，夹闭确切无出血。完全游离肾脏及肾周脂肪组织后，向下游离患侧输尿管至最低位，查无活动性出血，停气腹，撤镜。转平卧位，于患侧下腹取斜切口，逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌，暴露侧腹膜，于腹膜外游离侧腹膜，至输尿管与膀胱连接部，将输尿管开口四周2cm的膀胱壁呈袖套状切除，可吸收线缝合膀胱，查无漏尿及出血后，于切口处将患肾、肾周脂肪及输尿管全长完整取出，于腹膜后置胶管引流一枚，清点纱布器械无误，逐层缝合下腹部切口及腹腔镜小切口，术毕。术后实施膀胱灌注化疗。

2.结果

本次研究，所有患者手术顺利，手术时长（128.41±16.28）min；术中出血量（78.89±18.65）mL，所有患者都没有输血。术后肠功能恢复时长（28.45±9.23）h；住院时长为（7.91±2.24）d；术中与术后都没有突出的并发症。术后病理结果显示全部是尿路上皮癌，其中肾盂癌21例，输尿管癌9例；随访6～24个月，都没有发生肿瘤复发与转移。

3.讨论

上尿路肿瘤属于比较常见的泌尿系统恶性肿瘤，有着较高的恶性度。因为尿路上皮都附着于泌尿系统，所以，上尿路肿瘤的特点就是发病率高，容易复发。大多数肾盂癌都是来自于尿路上皮的恶性肿瘤，主要患病群体为老年人，在泌尿系上尿路肿瘤中，发病率仅次于膀胱癌。

经典上尿路肿瘤根治术，又称作“根治性半尿路切除术”，主张把患侧肾脏、输尿管全长及部分膀胱全部切除干净，开放性术式存在缺陷：较大手术视野，太长的手术时间，创伤大，术中出血量大，术后康复时间长，并有较多并发症。

伴随不断完善的腹腔镜技术，目前，腹腔镜手术已然成为治疗上尿路肿瘤的金标准。腹腔镜肾盂输尿管癌根治术可以选择经腹腔或后腹膜间隙入路进行手术，而通常选择后腹膜间隙路径可以较少干扰肠道，可以清楚呈现后腹腔内的解剖结构与各器官间毗邻关系，迅速直接地进到肾门，较容易暴露肾动静脉，降低术中出血量与损伤邻近组织器官，降低术后并发症的发生率。而选择腹腔路径虽然手术空间较大，手术流程较简单，然而会有可能损伤到腹腔内脏器官，增加术后发生并发症的风险[1]。

运用后腹腔镜联合下腹部小切口行肾盂输尿管癌根治术，整个手术过程很成功。腹腔镜下把肾脏与输尿管切除，没有打开腹膜，防止腹腔肿瘤种植，满足无瘤原则。腹腔镜下可以清楚呈现肾蒂的解剖结构与毗邻各器官间的关系，可以较好降低术中出血量与损伤邻近组织器官。运用Hem-lock夹可以把肾动脉、静脉近心端全部扎紧。下腹部行小切口接近腹直肌外侧缘，可以防止把大量肌肉组织切断，这样创伤小，出血量也就少；此切口同时可以把输尿管下段游离，以袖套状切除膀胱，并把切除掉的组织标本取出来，并保证整个标本的完整性，降低肿瘤种植风险[2]。通过此切口，可以紧密缝合膀胱壁，并加固浆膜层，从而有效减少发生尿液外渗的机率。依据病情，术后分期实施全身化疗和（或）局部灌注化疗，从而预防发生肿瘤转移与复发，提高治愈率。

本研究中所有患者手术都顺利完成，手术时长、术中出血量、住院时长都与岳峰等[3]人研究结果相符，手术创伤小，并发症少，可以成为治疗肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤的首选方法。

本研究运用后腹腔镜手术联合下腹部小切口根治性切除上尿路肿瘤，获得理想治疗效果。成功原因主要有以下几点：第一，腹腔镜手术，尽早把中上段输尿管游离，从而可以降低由于手术挤压所致的癌细胞脱落、膀胱种植的现象，十分有利于预防肾盂与输尿管中上段癌在术后复发膀胱癌[4]。第二，有效控制肾血管，这就是取得肾脏手术的核心。第三，下腹部小切口有助于缝合膀胱切口，防止发生术后尿漏，有效止血，降低肿瘤转移风险，缩短手术时长，有助于取出患肾及输尿管标本。

总之，应用后腹腔镜加下腹部小切口根治性肾输尿管全切除术，手术安全性高，术后并发症少，复发率低。