中药辨证论治冠心病心绞痛的研究进展

郭欢欢

天津市武清区人民医院中医病区 (天津 301700)

冠心病心绞痛是临床常见的心血管疾病，严重威胁着患者的生命健康。近年来，我国冠心病心绞痛的发病率与病死率居高不下，并呈逐年增长的态势，给患者家庭及社会带来了沉重的负担[1]。因此，临床需积极探寻防治冠心病心绞痛的高效治疗方案。目前，中药辨证治疗冠心病心绞痛成为临床研究的热点。基于此，本文对冠心病心绞痛辨证分型及治法原则、辨证施治用药进行综述，以期为冠心病心绞痛的防治提供新的方向及思路，现报道如下。

1 辨证分型及治法原则

近年来，随着临床对“中医证型”本质的研究和中药剂型改革等的不断深入，逐渐摸索出冠心病心绞痛“本虚标实”的本质，并总结出本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚、肾虚，标实为痰浊、血瘀、寒凝、气滞的特点。目前，冠心病心绞痛的中医分型较多，依据《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[2]中的相关标准，可将冠心病心绞痛分为心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、心肾阴虚证8大证型，临床应在明确患者证型后辨证施治。

2 辨证施治用药

2.1 心血瘀阻证

心血瘀阻证是冠心病心绞痛常见证型，以血行瘀滞、心脉不畅为主要表现，治法在于活血化瘀，通络止痛。汪元元等[3]研究指出，在西医常规治疗基础上给予血塞通胶囊，可更好地改善冠心病心绞痛心血瘀阻证患者血液流变学指标，提高治疗效果。赵康等[4]研究指出，冠心舒通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛心血瘀阻证患者，可有效提高临床疗效，改善患者中医症候。其原因为，血塞通软胶囊、冠心舒通胶囊均能有效改善冠脉血管微循环障碍，可达到祛瘀通脉、行气止痛之功效，有效提高临床治疗效果，改善心血瘀阻证候。

2.2 气滞血瘀证

气机瘀滞、肝失疏泄、心脉不和则发为气滞血瘀证，治疗应以疏肝理气、通络止痛为主要原则。孔婉文和刘永耀[5]的研究指出，在常规西药的基础上给予血府逐瘀汤，可有效改善气滞血瘀证患者的中医症状积分，降低心室率，提高临床治疗效果。其原因为，血府逐瘀汤汤方中以桃仁、红花、赤芍、川芎为君药，可化瘀活血、疏通血脉；以枳壳、柴胡、桔梗、牛膝为臣药，可行气化滞；以生地、当归为佐药，可活血养血；以甘草为使药，可调和诸药；诸药相配，共奏活血化瘀、理气行滞、调畅气血之功效。黄培红等[6]的研究指出，在常规西药的基础上加用银丹心脑通软胶囊治疗气滞血瘀证冠心病患者，可有效提高患者的运动耐量。其原因为，银丹心脑通软胶囊成分中的银杏叶、丹参、灯盏可发挥活血化瘀之功效，辅以细辛、绞股蓝、山楂，行气止痛效果较好，可有效改善患者的心肌缺血症状，提高患者的运动耐量。

2.3 痰浊闭阻证

痰浊盘踞、气机脉络痹阻则发为痰浊闭阻证，治法在于通阳泄浊，豁痰开结。杨帆[7]的研究指出，在西药治疗的基础上辩证加减瓜蒌薤白半夏汤，可有效改善痰浊闭阻型胸痹心痛患者的临床症状，提高临床效果。其原因为，瓜蒌薤白半夏汤中的栝蒌可润肺、化痰、散结；薤白可散瘀血、通气滑窍；半夏可行气解郁；丹参、三七、檀香可通阳散结；诸药共奏通阳散结、去痰宽胸、化瘀活血之功效。张广平[8]的研究指出，西药联合丹蒌片治疗痰瘀互阻型冠心病心绞痛患者，可更好地改善患者的临床症状，提高临床疗效。其原因为，丹蒌片中的瓜萎皮、薤白可化痰散结、通气滑窍；川芎、赤芍、丹参、泽泻、黄芪可宽胸通阳、活血化瘀，其联合西药可发挥协同作用。提示利用瓜蒌薤白半夏汤、丹蒌片等中药辩证治疗痰浊闭阻证冠心病心绞痛患者的效果更好。

2.4 寒凝心脉证

人体气血运行与寒热关系密切，素体阳虚、阴寒凝滞、心阳不振则发为寒凝心脉证，治法在于温经散寒、活血通弊。刘忠菊[9]研究指出，冠心苏合丸联合西药治疗寒凝气滞型稳定型心绞痛患者，能有效降低中医证候积分，缓解临床症状。其原因为，冠心苏合丸中的苏合香辛温走窜；冰片可辟秽化浊、开郁止痛；乳香、檀香可活血温经、宽胸行气、通痹止痛；土木香可养胃健脾、调气散寒；诸药共奏温经散寒、活血通弊之功效。刘志超等[10]研究指出，当归四逆汤可有效改善寒凝心脉型真心痛(冠心病心绞痛)患者的临床症状。其原因为，当归四逆汤中的桂枝、细辛、荜茇、高良姜、白芥子能温散寒邪、通阳止痛；当归、芍药、丹参、延胡索能益气活血；芍药、甘草能缓急止痛；檀香可行气、温中止痛；薤白能通阳开痹；全方共奏温经散寒、活血通痹之功效，可有效改善寒凝心脉证。

2.5 气阴两虚证

气血互生，气虚则血化无源，血亏则气随血耗，遂有气阴两虚之证，治法应为益气养阴，活血通络。李玲[11]研究中指出，常规西医联合加味生脉散能更好地缓解气阴两虚证冠心病患者的心绞痛症状，提高临床疗效。其原因为，生脉散以益气养阴为基本大法，在人参、麦门冬、五味子三味药的基础上进行加减化裁，以血、气、阴、阳为纲，以脏腑关系为目，方随证变，能达到益心气、敛心阴之功效，进而有效改善患者心气不足、心阴亏耗的情况。近年来，灯盏生脉胶囊成为治疗气阴两虚证冠心病患者的常用中成药，不仅能益气养阴，还可通脉止痛，能有效提高临床治疗效果[12]。其原因为，灯盏细辛可活血化瘀、通络止痛；人参、五味子、麦冬可益元气、通血脉、补脾气、生津液；五味子可敛肺止汗、生津止渴；诸药合用可使血脉通畅、气复津生、汗止阴存、气充脉复，共奏益气养阴、活血止痛之功效。

2.6 气虚血瘀证

阳气不足、气虚失运可导致瘀血内阻；血行不畅则会导致气虚血瘀证，治法应为益气活血、补虚止痛。段丙军等[13]研究中指出，通心络胶囊治疗气虚血瘀证冠心病心绞痛患者，能有效改善患者的临床症状，提高临床治疗效果。其原因为，通心络胶囊中的人参可补益络气；水蛭、全蝎、土鳖虫可化瘀通络；赤芍可凉血散血；酸枣仁可养血安神；降香、檀香、乳香、冰片可引诸药入络通窍以固本虚，达到心脑脉络通畅的效果。商华等[14]研究中指出，在西药的基础上联合麝香通心滴丸治疗气虚血瘀证冠心病患者，能有效提高临床治疗效果。其原因为，麝香通心滴丸中的人工麝香可活血通经、消肿止痛；人参茎叶总皂苷可滋阴补气、安神益智；蟾酥可解毒、强心、止痛；丹参可活血止痛、凉血消痈，保护心肌组织；人工牛黄可清热解毒、定惊祛痰；熊胆粉可平肝清热；冰片可醒神开窍、散毒清热；诸药配伍可达益气活血、补虚止痛之功效。

2.7 心肾阳虚证

外感寒邪，或素体阳虚，久病体虚，劳倦内伤，则导致心肾阳虚证，治法在于补益阳气，温振心阳。参附注射液是临床治疗心肾阳虚证冠心病心绞痛患者的常用药物，苏喜乐[15]研究指出，参附注射液可有效改善冠心病心力衰竭(心肾阳虚证)患者的心功能。其原因为，参附注射液中的红参大补元气、复脉固脱、益气摄血；附子善行十二经络、温中回厥，可回阳救逆、益气固脱，有利于改善患者的心功能。现代药理学研究表明，参附注射液的主要成分为人参皂苷、乌头类生物碱，其中人参皂苷能发挥强心效果，可改善微循环及末梢循环；乌头类生物碱能强化心肌收缩力，改善缺血心肌氧的供求平衡；两者合用可降低活性氧水平，改善血流动力学水平，进而有效改善患者的心功能[16]。

2.8 心肾阴虚证

水不济火、虚热内灼、心失所养、血脉不畅则致心肾阴虚证，治法在于滋阴清热，养心安神。张煜等[17]研究中指出，在常规西药的基础上联合心元胶囊治疗冠心病心绞痛患者，能有效提高临床治疗效果。其原因为，心元胶囊的主要成分是制何首乌、丹参、麦冬，其中麦冬可生津滋阴，清心润肺；丹参可凉血消痈、清心除烦、安神养血；何首乌可养血滋阴；诸药共奏滋阴清热，养心安神之功效。宋巍等[18]研究指出，补肾活血方联合西药治疗心肾阴虚型稳定性心绞痛患者，能有效改善临床症状及心电图表现。其原因为，补肾活血方中的熟地能滋阴补血、益精填髓；丹参补养心血、疏通心脉；山药、山萸肉、葛根、川尊、当归、炒山楂可起到益气养阴、补益肝肾、收敛固涩、升阳通脉的作用；枳壳醒脾行气；诸药配伍，可使肾阴得复，心血渐充，共奏滋阴清热，养心安神之功效。

3 小结

随着中医对冠心病心绞痛研究的不断深入，中药治疗冠心病心绞痛患者在病机病理、药物研究、药效评价等方面均取得了相应进展。但需要注意的是，虽然上述中药辨证施治能起到一定的治疗效果，但受中药无法完全同步现代医学理念的局限，在治疗过程中仅依靠临床主症、次症、舌象、脉象等作为用药依据，缺乏统一的分型标准及科学合理的判定标准。因此，后续的临床研究中希望通过大数据、多中心的随机对照试验，不断加强对冠心病心绞痛病因病机、中药治疗效果、中医分型标准等方面的研究，为中药经典方的改良及中成药的研制提供理论依据，不断提高中药辨证治疗的安全性、有效性、科学性、严谨性。