导致进行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的患者术后发生胆漏的危险因素

许 伟，周细华

（如皋市人民医院普外科，江苏 如皋 226500）

胆总管结石是临床上常见的一种良性疾病。该病患者的临床表现主要是右上腹梗阻性疼痛、体温升高、恶心呕吐及后背放射性疼痛等。胆总管结石患者若未得到及时有效的治疗，可发生梗阻性黄疸、急性胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、感染及休克等危重症。过去临床上常使用开腹胆总管切开取石术治疗该病。近几年，随着胆道镜、腹腔镜等技术的不断发展和完善，临床上主要使用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石[1-2]。相关的研究结果显示，与使用传统的开腹胆总管切开取石术相比，使用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石能比较彻底地清除患者胆总管内的结石，缩短其住院的时间，降低其术后并发症的发生率，减轻其经济负担。但使用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术进行治疗的胆总管结石患者术后仍可能发生胆漏[3]。了解导致此类患者术后发生胆漏的危险因素有助于临床医生采取有针对性的措施为其预防胆漏。本文主要是分析导致进行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的患者术后发生胆漏的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为2018 年1 月至2020 年1 月期间如皋市人民医院收治的110 例患者。研究对象的纳入标准为：1）经内镜逆行胰胆管造影检查、磁共振胰胆管造影检查、腹部CT 检查等影像学检查，确认其患有胆总管结石。2）其胆总管直径不小于8 mm。3）无上腹部手术史，或有不影响本次手术的上腹部手术史。4）无胆道手术史。5）临床资料完整。研究对象的排除标准为：1）存在进行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的禁忌证。2）患有胆源性胰腺炎，且病情未得到良好的控制。3）患有继发性胆总管结石。4）患有其他的肝胆胰良性或恶性疾病。5）对治疗的依从性较差。在这些患者中，有男性患者52例，女性患者58 例；其年龄为35 ～71 岁，平均年龄为（54.27±12.13）岁；其中有35 例患者存在发热的症状，有26 例患者存在巩膜黄染的症状；其术前的平均全血白细胞计数为（10.74±3.89）×109/L；其术前的平均血总胆红素水平为（64.12±16.28）μmol/L；其术前的平均血浆白蛋白水平为（36.42±6.17）g/L；其术前的平均胆总管直径为（1.12±0.27）cm；其术前的平均胆总管结石数量为（2.62±0.13）个。

1.2 方法

为这些患者均使用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术进行治疗，方法是：协助患者取仰卧位。对患者进行气管插管全身麻醉。按常规对术区皮肤进行消毒，为其铺手术巾。利用四孔法为患者建立CO2气腹，将气腹的压力控制为10 ～12 mmHg。若患者合并有胆囊结石，则切除其胆囊。用胆管切开刀解剖患者的胆总管前壁，在其胆总管前壁做一个长度为1 cm 的纵向切口。置入胆道镜。在胆道镜下彻底清除患者胆总管内的结石。确定患者的胆总管内无结石残留或絮状物，且胆总管下端通畅后，置入导丝。在导丝的引导下，向患者的十二指肠、胆总管远端推送双J 管。根据患者的意愿决定是否为其放置胆道支架。退出导丝。再次使用胆道镜探查患者的胆管，确认其双J 管的位置良好。用4-0 可吸收缝合线连续缝合或间断缝合患者的胆总管前壁。确认患者的腹腔内无出血点、未发生胆漏后，在其小网膜孔处留置硅胶引流管。用缝合线固定引流管。解除气腹，关闭腹腔。

1.3 观察指标

术后观察这些患者发生胆漏的情况，分析导致其发生胆漏的危险因素。

1.4 统计学方法

将本次研究中的数据均采用SPSS 23.0 统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（± s）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后这些患者发生胆漏的情况

术后这些患者中有10 例患者发生胆漏，其胆漏的发生率为9.09%。其中，有7 例患者在术后2 d 内发生胆漏，其引流管的引流量为100 ～430 mL/d，对其进行抑制胆汁分泌、腹腔引流等保守治疗后，其病情在7 ～17 d 内痊愈；有2 例患者在拔除腹腔引流管的第2 天发生胆漏，对其进行腹部CT 检查的结果显示，其右肝下胆囊窝处存在大量的积液，为其使用B 超下腹腔穿刺胆汁抽吸治疗，其病情在5 ～12 d 内痊愈；有1 例患者在拔除腹腔引流管的第2 天发生胆漏，对其进行保守治疗未获得良好的疗效，紧急对其进行开腹探查术，在其腹腔内发现约1000 mL 的胆汁性腹水，缝扎其胆管壁，使用大量的生理盐水冲洗其腹腔，并为其留置引流管，其病情在7 d 后痊愈。

2.2 导致这些患者术后发生胆漏的危险因素

年龄≥60 岁的患者与年龄＜60 岁的患者、BMI ≥24的患者与BMI ＜24 的患者、胆总管连续缝合的患者与胆总管间断缝合的患者、患有糖尿病的患者与未患有糖尿病的患者、术后使用生长抑素的患者与术后未使用生长抑素的患者、术后使用解痉药物的患者与术后未使用解痉药物的患者术后胆漏的发生率相比，P ＞0.05。术前血浆白蛋白的水平＜35 g/L 的患者及术中未放置胆道支架的患者，其术后胆漏的发生率高于术前血浆白蛋白的水平≥35 g/L 的患者及术中放置胆道支架的患者，P ＜0.05。详见表1。

表1 导致这些患者术后发生胆漏的危险因素[n（%）]

3 讨论

使用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石可有效地清除患者胆总管内的结石和絮状物，减轻其身心痛苦。但使用该术式治疗胆总管结石对手术操作医师的要求较高。若手术操作医师术中未能精准地缝合患者胆管壁的切口，则会导致其术后发生胆漏[4]。使用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术进行治疗的胆总管结石患者术后发生胆漏可导致其发生胆汁性腹膜炎及感染性休克等危重症，从而影响其康复，甚至威胁其生命安全[5]。近年来，为降低使用该术式进行治疗的胆总管结石患者术后胆漏的发生率，肝胆外科临床医师进行了多项临床研究。为此类患者放置腹腔引流管可在一定程度上降低其胆漏的发生率，但易导致其发生感染，使其大量的胆汁流失，延长其病程，加重其经济负担[6]。

部分患者会在术后3 d 内发生胆漏。此类患者尚未拔除腹腔引流管，只需保证其引流管通畅，并适量给予其抑制胆汁分泌的药物进行治疗，即可使其痊愈。还有一部分患者在术后拔除引流管后会发生胆漏。对此类患者进行治疗时，应使用B 超技术了解其积液的具体位置，然后对其进行腹腔穿刺，抽吸其腹腔内的积液，即可使其痊愈。若胆漏患者的病情较重，对其进行保守治疗未获得良好的效果，则应对其进行手术，探查导致其发生胆漏的原因，并对其进行有针对性的治疗[7]。此外，对患者进行鼻胆管引流、胆管支架植入等措施也能降低其胆总管侧壁的压力，促进其胆管壁愈合，从而治疗胆漏。

综上所述，使用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术进行治疗的胆总管结石患者可发生术后胆漏。导致此类患者发生术后胆漏的危险因素包括其术前血浆白蛋白的水平＜35 g/L 及术中未放置胆道支架。