瑞芬太尼对接受开颅去骨瓣减压术的重型颅脑损伤合并脑疝患者颅内压的影响

邱伟祥，孟兵，蔡树雄，林洁文，刘远明

（广东省东莞市石排医院神经外科，广东 东莞 523000）

近年来，我国重型颅脑损伤患者的发病率呈上升的趋势。重型颅脑损伤具有较高的致残率及致死率[1]。遭遇交通意外或暴力事件的患者易出现重型颅脑损伤。重型颅脑损伤患者可出现颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、丘脑下部损伤及昏迷等症状。颅脑损伤患者颅内存在的血肿会导致其出现脑供血及供氧不足，严重时可导致其大脑中线结构向对侧位移，压迫其脑血管。重型颅脑损伤患者若未能及时得到救治，会导致其出现肺部感染及脑疝等严重并发症。尽早对重型颅脑损伤合并脑疝患者进行有效的治疗，可保障其即时通气和供氧，降低其颅内压，促进其脑部功能的恢复。本次研究主要是探讨使用瑞芬太尼对接受开颅去骨瓣减压术的重型颅脑损伤合并脑疝患者进行治疗对其颅内压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月至2019 年9 月期间在广东省东莞市石排医院神经外科接受诊治的60 例重型颅脑损伤合并脑疝患者作为研究对象。本次研究对象的纳入标准是：1）患者的病情被确诊为重型颅脑损伤合并脑疝。2）患者无其他基础疾病。3）患者的年龄为18 ～65 岁。4）患者格拉斯哥昏迷评分法（GCS）的评分为5 ～8 分。5）患者受伤后发生昏迷，且有一侧或双侧瞳孔散大。6）对患者进行颅脑CT 检查的结果显示，其存在颅内血肿或脑挫裂伤，中线移位的距离＞1 cm。7）患者家属对本研究知情同意，并签署了参与本次研究的知情同意书。本次研究对象的排除标准是：1）合并有其他重要器官损伤的患者。2）对瑞芬太尼过敏的患者。将这60 例患者分为A 组（n=30）和B 组（n=30）。在A 组患者中，有男性患者20 例，女性患者10 例；其平均年龄为（40.01±13.02）岁；其中，GCS 的评分为5分的患者有4 例，为6 分的患者有8 例，为7 分的患者有13 例，为8 分的患者有5 例。在B 组患者中，有男性患者19 例，女性患者11 例；其平均年龄为（40.37±15.14）岁；其中，GCS 的评分为5 分的患者有4 例，为6 分的患者有10 例，为7 分的患者有14 例，为8 分的患者有2 例。两组重型颅脑损伤合并脑疝患者的一般资料相比，P ＞0.05，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

在两组患者入院后，对其进行气管插管全身麻醉（麻醉时均未使用瑞芬太尼）。然后，对患者进行开颅去骨瓣减压术及颅内压监测探头置入术（将探头置入患者的脑室中）。本研究所使用的仪器是由美国INTEGRA 集团卡米诺神经保护公司生产的MPM-1 型多参数颅内压监护仪。术后，让患者保留气管插管，并将其送回神经重症监护室（NICU），将其床头抬高30°，严格遵照规范流程悬挂其头部引流管。术后，对两组患者进行常规治疗的方法是：使用甘露醇（静脉滴注，125 ml/ 次，8 h/ 次）对患者进行脱水治疗，并根据其实际情况，为其补充电解质，以维持其内环境的稳定。在此基础上，对B 组患者使用瑞芬太尼（生产厂家为宜昌人福药业有限责任公司，批准文号为国药准字H20030197，规格为1 mg）进行治疗。瑞芬太尼的用法是：将1 mg 的瑞芬太尼溶入适量的生理盐水中，将其稀释成浓度为50 μg/ml的药液，并按照0.5 ～1.5 μg/(kg·min) 的速度将该药液泵入患者体内。

1.3 观察指标

比较两组患者进入NICU 时及术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的颅内压。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 22.0 统计软件进行处理，计量资料用均数± 标准差（± s）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。以P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

进入NICU 时，两组患者的颅内压相比，t=-1.09，P=0.279。术后6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h，B 组患者的颅内压均低于A 组患者，P ＜0.05。详见表2。

表2 不同时间段两组患者颅内压的比较（mmHg，± s ）

表2 不同时间段两组患者颅内压的比较（mmHg，± s ）

组别 例数 进入NICU 时 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h A 组 30 15.36±3.01 18.56±4.75 19.90±4.72 21.27±4.62 31.30±4.92 20.88±4.53 B 组 30 16.47±4.70 16.27±3.24 16.77±3.38 16.93±3.43 17.03±3.50 16.61±3.63 t 值 -1.09 -2.18 -2.95 -4.13 -3.88 -4.02 P 值 0.279 0.03 0.005 0.00 0.00 0.00

3 讨论

重型颅脑损伤患者的脑组织受损后可出现水肿及脑内血肿，使其全脑或局部颅内压增高，导致其脑组织移位，进而形成脑疝。重型颅脑损伤合并脑疝是临床上一种较为常见的损伤性急危重症。该病患者具有起病急、病情进展快、病情危重、预后差等特点。对重型颅脑损伤合并脑疝患者进行开颅去骨瓣减压术后，若未能完全清除其血肿占位及脑组织水肿，可导致其颅内压升高，进而影响其预后。为接受开颅去骨瓣减压术后的重型颅脑损伤合并脑疝患者放置颅内压监测仪，可实时了解其颅内压，并辅助医生对其进行救治[2]。在对重型颅脑损伤合并脑疝患者进行开颅去骨瓣减压术后，仍需对其进行脱水、补充电解质、提高胶体渗透压及通气等常规治疗。相关的临床研究表明，使用瑞芬太尼对接受开颅去骨瓣减压术的重型颅脑损伤合并脑疝患者进行治疗的临床效果较好，可有效地降低其疼痛感。颅内压是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液及血液等）对颅腔的压力[3]。健康人颅内压的正常范围为5 ～10 mmHg。对重型颅脑损伤合并脑疝患者进行开颅去骨瓣减压术后，受损的脑组织肿胀及部分未清除的血肿占位可使去骨瓣减压的空间不能代偿，导致其颅内压居高不下，影响其脑灌注，进而可导致其形成脑缺血灌注不足- 脑水肿颅内压升高-脑缺血灌注不足这个恶性循环，严重影响其预后[4]。合理对颅内压升高的重型颅脑损伤合并脑疝患者使用脱水剂进行治疗，可控制其颅内压，尽可能避免其发生严重的并发症[5]。接受开颅去骨瓣减压术后的重型颅脑损伤合并脑疝患者存在不同程度的疼痛，可导致其颅内压升高，对其使用镇痛药及镇静药进行治疗，可降低其疼痛感及交感神经系统的兴奋，缓解其焦虑、躁动、谵妄等不良情绪，进而降低其颅内压及脑的耗氧量[6-7]。本次研究的结果显示，两组患者的颅内压相比，t=-1.09，P=0.279。术后6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h，B 组患者的颅内压均低于A 组患者，P ＜0.05。瑞芬太尼是芬太尼类μ 型阿片受体激动剂。该药可在1 min 内发挥药效，在5 ～10 min 内被机体完全代谢，对医生准确观察患者病情的影响较小。瑞芬太尼在人体内不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，该药主要通过血浆和组织中非特异性酯酶进行水解代谢，其主要代谢产物的活性仅为原品的1/4600，并主要通过尿液排出体外。对接受开颅去骨瓣减压术后的重型颅脑损伤合并脑疝患者长时间输注或反复注射瑞芬太尼对药物代谢速度的影响较小。本次研究使用瑞芬太尼对B 组患者进行治疗后的48 h内，其颅内压缓慢上升，颅内压的波动幅度较小。接受开颅去骨瓣减压术后的重型颅脑损伤合并脑疝患者若出现颅内压瞬时增高或降低，可导致其脑血管内外压力瞬时增大，部分未稳固的小血栓脱落，进而导致其颅内再次出血[8]。接受开颅去骨瓣减压术后的重型颅脑损伤合并脑疝患者出现血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿，可导致其早期颅内压增高，为其解除颅内血肿占位后，稳定的脑组织血液循环可稳定其颅内压。本次研究的结果证实，使用瑞芬太尼对接受开颅去骨瓣减压术的重型颅脑损伤合并脑疝患者进行治疗的临床效果较好，可有效地降低其颅内压。