超声介入联合胆道镜取石术治疗急性结石性胆囊炎患者的效果

宋永华

(荥阳市人民医院 普外肝胆科，河南 郑州 450100)

急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)是临床常见急腹症，主要表现右上腹疼、呕吐、发热等。目前，胆囊切除术治疗胆囊结石效果确切，但长期临床实践发现，胆囊功能丧失可能会诱发慢性腹泻、反流性胃炎等并发症，远期效果欠佳[1]。近年来，随外科技术及影像技术的发展，有研究提出首先实施超声介入引流胆汁可稳定病情，为二期实施胆道镜取石术创造手术条件，避免急性期器官粘连、水肿等影响取石效果，且能保留胆囊功能[2]。本研究选取2017年5月至2019年8月荥阳市人民医院收治的75例ACC患者作为研究对象，探讨超声介入联合胆道镜取石术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年8月荥阳市人民医院收治的75例ACC患者作为研究对象，按照治疗方法分为对照组(36例)与观察组(36例)。对照组：男12例，女24例；年龄26～58岁，平均(42.03±6.57)岁；发病时间46～72 h，平均(59.01±5.31)h；结石直径8～17 mm，平均(11.84±1.01)mm；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅲ级21例，Ⅳ级15例。观察组：男13例，女26例；年龄27～59岁，平均(41.18±6.22)岁；发病时间45～71 h，平均(58.26±5.28)h；结石直径8～16 mm，平均(12.03±1.03)mm；ASA分级为Ⅲ级20例，Ⅳ级19例。两组患者性别、年龄、发病时间、结石直径、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经荥阳市人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合ACC诊断标准[3]；②无外科术禁忌；③保守治疗3 d无效。(2)排除标准：①伴胆囊畸形、穿孔、坏疽；②伴其他急腹症；③Mirizzi综合征；④其他原因所诱发的胆囊炎。

1.3 手术方法对照组接受腹腔镜胆囊切除术：常规消毒、铺巾，取头高脚低位，全身麻醉；常规建立气腹，采用四孔法穿刺，探查腹腔结构，分离胆囊组织，夹闭胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊取出，缝扎残端。观察组接受超声介入联合胆道镜取石术：术前禁饮禁食12 h，常规消毒、铺巾，左侧卧位，在B超下观察胆囊结构、结石大小、形态、部位等；在右侧第7或8肋间隙穿刺，以6 F导管针自肝置入胆囊腔，回抽胆汁可顺利抽出，提示置入成功，以注射器抽吸胆汁，适量注入生理盐水以充盈胆囊；于右侧肋缘下穿刺，以16 F导管针穿刺胆囊腔，取针芯，连接引流袋；超声介入术7～10 d后，确认无出血、消化道瘘，实施胆道镜取石术；术前12 h禁饮、禁食，术前30 min注射哌替啶(青海制药厂有限公司，国药准字H63020022)局部麻醉，采用超声辅助，以16 G导管入胆囊腔，牵出16 F导管，于引流管口做0.5 cm切口，以18、20、22 F(1 F=0.33 mm)筋膜扩张器依次扩张窦道，置20 F扩张器外鞘，固定引流管，去除外鞘；窦道扩张3～7 d，确认无出血、消化道瘘，移除引流管；窦道插入胆道镜，辅助取石钳、碎石机、冲洗吸引等手段尽量取尽结石，置引流管，2 d后拔除。术后两组均常规抗感染治疗。

1.4 观察指标

1.4.1手术情况 包括总手术用时、术中失血量、术后胃肠功能恢复时间及术后住院时间。

1.4.2手术效果 治愈：右上腹疼、呕吐、发热等症状、体征消失，结石全部排出，超声示胆管壁厚度、透声、毛糙等指标正常。有效：结石大部分或完全排出，右上腹疼、呕吐、发热等症状、特征缓解，超声示胆管壁厚度、透声、毛糙等指标至少1项正常。无效：右上腹疼、呕吐、发热等症状、特征未缓解，超声示胆管壁厚度、透声、毛糙等指标未恢复正常。治疗总有效率为治愈率、有效率之和。

1.4.3并发症 统计患者切口感染、腹泻、黄疸等并发症发生率。

2 结果

2.1 手术情况观察组手术时间长于对照组，胃肠功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 疗效对照组治愈24例，有效12例；观察组治愈28例，有效11例。两组治疗总有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 并发症发生率观察组切口感染1例；对照组切口感染1例，腹泻2例，黄疸1例。观察组并发症发生率[2.56%(1/39)]与对照组[11.11%(4/36)]比较，差异无统计学意义(χ2=1.039，P=0.308)。

3 讨论

ACC随发病时间延长，腹腔粘连、水肿加重，手术难度增加，因此需尽早实施手术。但临床实践发现，越早对ACC患者实施麻醉，手术风险也越高，提倡发病72 h内实施手术治疗[4]。

超声介入联合胆道镜取石术中首先完成超声介入术，尽量排出胆汁，可消除ACC诱发因素，同时注入生理盐水充盈胆囊有抗感染的作用，与常规腹腔镜切除术比较，此术式可迅速使胆囊降压，缓解症状，待病情稳定后再实施取石术，便于医生探查、操作。李勇等[5]研究显示，超声介入联合胆道镜治疗ACC可改善患者胃肠功能。本研究结果显示，此手术方案除能减轻对患者胃肠功能影响外，还可进一步缩短术后住院时间，减少术中失血量，且手术总有效率为100%，可达常规术式治疗效果。但本研究中观察组手术时间较对照组长，可能是因保胆术操作精细，对医生技术要求更高，加上此术式起步较晚，要求医生需不断积累临床经验，提升操作技能。超声介入联合胆道镜取石术切合ACC病理本质，有计划分步骤实施，可减轻手术创伤，促进患者术后康复。近年来，随着对胆囊功能认识的深入，胆囊不仅具有存储胆汁的作用，还可调节胆汁成分，对胃肠消化吸收具有重要作用，切除后易引发腹泻、反流性胃炎等并发症发生风险[6]。本研究结果还显示，观察组仅出现1例术后切口感染，经对症治疗后痊愈，未影响手术效果，且无腹泻、黄疸等出现，说明超声介入联合胆道镜取石术治疗ACC安全性高，二者并发症发生率比较无差异，可能与样本量小有关。有研究报道，超声介入联合胆道镜取石术还存在出血、胆汁漏等并发症风险，B超辅助下穿刺置管经皮、经肝，肋间血管及肝组织出血风险较高，且炎症水肿的胆囊壁受引流管刺激也存在出血风险[7]；若窦道形成不良，则易出现胆汁漏，特别是老年患者机体功能弱，创面愈合能力差，而超声介入建立通道的意义是方便引流，防止引流管滑脱出现胆漏，预防窦道形成不良[8-9]。超声介入联合胆道镜取石术要求操作医生具备丰富的超声介入经验，操作需轻柔，必要时辅助经引流管胆道造影检查。

综上可知，超声介入联合胆道镜取石术治疗ACC效果确切，并发症发生率低，能促进患者术后康复。