老年综合评估对高龄冠心病合并焦虑患者生活质量的影响＊

柳韶真，蒿 蕊，朱彦伟，常芳芳，都艳玲，刘 琰

焦虑不仅影响高龄冠心病患者的生活质量，并且与心脏不良后果的风险增加有关［1］，解除患者焦虑状态成为影响冠心病患者预后的重要因素。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是针对老年患者的一种综合评估手段，从一般疾病、躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境等多方面评估患者功能状况，据此制定个体化的干预治疗方案，恢复老年人健康功能状态。该研究将CGA用于高龄冠心病合并焦虑症的综合干预，现将效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取 2018 年 12 月—2020 年 1 月笔者医院收治的符合入选标准的高龄冠心病患者275 例，进行焦虑评估，将焦虑自评量表（SAS）标准分≥50 分者纳入研究对象。入选患者110 例，其中男95 例，女15 例。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组（CGA 组），各 55 例。观察组男 47 例，女 8 例，年龄 80～98 岁，平均（88.2±7.5）岁；对照组男 48 例，女 7 例，年龄 80～96 岁，平均（87.8±6.9）岁。入选标准：（1）符合世界卫生组织（WHO）与国际心脏病协会（ISFS）对冠心病的诊断标准；（2）焦虑自评量表（SAS）标准分≥50 分。排除标准：（1）年龄＜80 岁；（2）冠心病晚期；（3）急性心肌梗死；（4）长期卧床；（5）存在意识障碍；（6）重症、疾病终末期患者；（7）不愿配合者。

2 组患者年龄及性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究得到了医院医学伦理委员会批准，所有患者均提前了解该研究，并签署了知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 对照组 给予冠心病规范治疗，包括：抗血小板药物、他汀类药物、β-受体阻滞剂或及其他扩张冠脉改善心肌供血药物，请心理科医师协助进行心理疏导及药物抗焦虑治疗，同时给予其共病相应治疗。

1.2.2 观察组 在常规治疗基础上，进行老年综合评估，包括［2］：（1）听、视力：运用音叉、视力表评估；（2）躯体功能：应用Barthel 指数评估日常生活功能（ADL）；（3） 认知功能： 应用简易认知评估（Mini Cog）；（4）抑郁评估：应用老年抑郁量表（GDS-15）；（5）营养评估：简易营养状态评估法（MNA-SF）；（6）社会支持评估（SSA）；（7）老年综合征的评估，包括：便秘、跌倒风险、睡眠障碍、慢性疼痛、多重用药评估等。参与评估及治疗的医师均经过统一规范化培训。

1.2.3 干预措施 具体包括： 根据综合评估结果，组织多学科会诊，制定个体化综合干预方案。包括：（1）进行防跌倒教育，如夜间尽量使用坐便器在床上排便、服安眠药后避免下床、体位性低血压者改变体位时有扶助；（2） 对有营养风险者进行营养干预，进食呛咳、吞咽困难者进行管饲营养；（3）对精神心理障碍者，进行心理疏导及放松训练；（4）使用辅助训练器械，锻炼肌肉力量、平衡能力、步态稳定性等；（5）检查用药情况，对存在不适当用药者，停用重复性及非必需用药；（6） 慢性疼痛患者明确病因，进行康复治疗；（7）去除便秘及尿失禁的可逆病因，合理药物治疗；（8）改善睡眠；（9）对共病进行治疗及管理；（10）与干休所及家属加强沟通改善环境支持等；出院时对其家居环境进行评估，增加适老化设施。以上门指导、电话随访与门诊随访相结合的形式监测上述情况，并酌情适当调整干预方案。为CGA 观察组患者建立档案，记录每次评估的分值及具体干预措施，连续监测3 个月之后再次进行CGA 评估。

1.3 观察指标入院后详细记录所有患者的病史、生命体征、吸烟史、共病高血压、糖尿病等，测体重指数（BMI）。于入院次日清晨空腹采血化验血糖、血脂、肝肾功能、电解质等生化指标。应用焦虑自评量表评估患者的焦虑状况，记录干预前后患者焦虑状态（SAS）变化情况，SAS 评分越高，说明焦虑越严重。采用中国心血管患者生活质量评定问卷（CQQC）评定2 组生活质量，包括：一般生活（包括饮食、自我感觉、睡眠、娱乐）、病情（包括心悸、心绞痛、呼吸困难、对疾病的认识、生死观）、体力（包括体力状态和参加康复运动情况）、医疗状况（包括对治疗和医务人员的满意度）、人际状况、社会心理状况（包括抑郁、焦虑、记忆力、智力、生活信心、亲人关系、夫妻关系）6 个方面，得分越高，生活质量越佳。记录CGA 组干预前后老年综合评估各项指标，对比老年综合征状况变化情况。统计2 组患者观察期间心脏相关不良事件的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以［n（%）］表示，计量资料以（±s）表示，计量资料的比较采用 t 检验，计数资料的比较采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组一般资料比较2 组患者体重指数、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、合并糖尿病、高血压等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2 组患者干预前后SAS 评分比较入院时2组 SAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后 SAS 评分较干预前改善（P＜0.01），观察组改善更明显，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 2 组患者基线资料比较

表2 2 组患者干预前后SAS 评分比较（分）

2.3 2 组患者治疗前后生活质量比较入院时2组各项生活质量评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；干预后对照组生活质量评分中“病情、医疗状况、一般生活”较干预前改善（P＜0.05），观察组各项生活质量评分均较干预前改善 （P＜0.05）；2 组比较观察组较对照组改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3～6。

表3 2 组治疗前生活质量评分比较（±s，分）

表3 2 组治疗前生活质量评分比较（±s，分）

组别 n 体力 病情 医疗状况 一般生活 社会心理 工作人际关系 总分对照组 55 7.2±4.5 4.0±2.2 4.3±0.5 3.9±0.7 3.7±2.0 0.6±0.5 23.8±5.5观察组 55 7.1±4.0 4.2±2.2 4.4±0.8 4.0±0.5 3.8±2.3 0.7±0.4 23.6±4.3 t 值 - 0.123 0.477 0.786 0.862 0.243 1.158 0.212 P 值 - 0.450 0.320 0.220 0.200 0.400 0.120 0.420

表4 对照组治疗前后生活质量评分比较（±s，分）

表4 对照组治疗前后生活质量评分比较（±s，分）

时间 n 体力 病情 医疗状况 一般生活 社会心理 工作人际关系 总分治疗前 55 7.2±4.5 4.0±2.2 4.3±0.5 3.9±0.7 3.7±2.0 0.6±0.5 23.8±5.5治疗后 55 8.1±4.6 4.8±2.5 4.6±0.7 4.1±0.5 4.0±2.4 0.7±0.6 25.0±5.3 t 值 - 1.037 1.782 2.586 1.724 0.712 0.950 1.165 P 值 - 0.150 0.040 0.010 0.040 0.240 0.170 0.120

表5 观察组治疗前后生活质量评分比较（±s，分）

表5 观察组治疗前后生活质量评分比较（±s，分）

时间 n 体力 病情 医疗状况 一般生活 社会心理 工作人际关系 总分治疗前 55 7.1±4.0 4.2±2.2 4.4±0.8 4.0±0.5 3.8±2.3 0.7±0.4 23.6±4.3治疗后 55 9.6±4.5 7.8±3.9 6.3±0.5 6.1±0.7 7.9±2.7 0.9±0.5 39.5±8.2 t 值 - 3.079 5.962 14.936 18.10 8.573 2.316 12.735 P 值 - 0 0 0 0 0 0.010 0

表6 2 组治疗后生活质量评分比较（±s，分）

表6 2 组治疗后生活质量评分比较（±s，分）

组别 n 体力 病情 医疗状况 一般生活 社会心理 工作人际关系 总分对照组 55 8.1±4.6 4.8±2.5 4.6±0.7 4.1±0.5 4.0±2.4 0.7±0.6 25.0±5.3观察组 55 9.6±4.5 7.8±3.9 6.3±0.5 6.1±0.7 7.9±2.7 0.9±0.5 39.5±8.2 t 值 - 1.728 4.803 14.656 17.242 8.006 1.899 11.014 P 值 - 0.040 0 0 0 0 0.030 0

3 讨 论

焦虑等心理问题是冠心病病理生理进展中的一个重要危险因素［1］，其通过引起自主神经功能障碍、血小板异常、内皮功能损伤、促进炎性因子释放机制使冠心病病情恶化［3，4］，是老年冠心病患者常见的心理障碍。长期处于紧张焦虑状态显著增加心血管事件的风险和死亡风险［5，6］，与不合并焦虑者相比，生活质量明显降低［7］。而高龄老年冠心病患者，由于躯体活动能力、认知功能、听力视力下降等［8］原因，不能正确描述其心理精神状态，情绪焦虑问题不易被发现。同时，由于临床医师与患者、家属对此缺乏足够的重视，因而易被忽视。该调查发现，高龄老年冠心病患者的焦虑发生率40%（110/275），高于戴炳媛等报道的普通冠心病患者的 28%（n=126）［9］，亦有国外研究显示在冠心病患者中焦虑发生率可高达70%［10］。如焦虑状态得不到及时改善可降低冠心病患者用药的依从性，对正常治疗造成影响［11］。

由于高龄老年人焦虑状态常与疾病因素、躯体功能状态、多重用药、营养不良等多种老年综合征相关［4］，仅针对某一因素进行干预难以达到治疗目的，而CGA 正好符合这一要求。CGA 是一项多维度、多学科的评估，其目的是评估老年人的功能、躯体健康、认知和精神健康以及生活环境等方面的内容，以协调安排医疗照护内容，包括了影响老年人健康的多方面因素［2］，是老年医学科的一项核心技术。实现在治疗疾病本身的同时，纳入包括躯体、心理、社会环境及老年综合征等老年问题，进行多维度精准干预，使老年患者的健康状态得以恢复或维持。

2 组高龄老年冠心病患者的焦虑SAS 评分均较干预前改善，CGA 组改善更明显 （P＜0.01）；CGA组使高龄老年冠心病患者生活质量改善，与常规治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与文献研究一致［12］。有研究表明，国内离退休老干部发生焦虑的主要相关因素为睡眠障碍、孤独、生活自理能力、人际关系等［13］。这与老年人群所具有的特点有关：（1） 老年人尤其是离退休老干部离开工作岗位后，社会对其需求度降低，自信心等正性情绪下降；（2）增龄性身体老化、躯体功能减退使其产生精神压力；（3）多病共存，慢病折磨，记忆力下降，就医时难以准确表达；（4）听视力下降、便秘、多重用药等老年综合征多发，多科就诊易致医源性伤害；（5）独居、或由保姆陪伴现象常见，缺乏安全感引起焦虑。通过CGA，发现并对相关老年综合征进行干预，逐一解决，改善其躯体功能状态、支持环境及心理状态，实现其生活质量的提高。

对于患有慢性病的老年人，全面评估、了解患者的综合健康状况是为其提供最佳医疗方案的关键［14］。考虑到临床工作的效率及患者的经济负担，CGA 不一定是全面的评估，而是以问题为导向的评估，通过简单快速的筛查来发现问题，之后再进一步评估，兼顾全面和效率。对合并共病的高龄老年人采取相对简化且能保证效率的评估方式可能会更有效［15］。CGA 技术不仅关注高龄老年冠心病合并焦虑患者疾病本身的诊治，同时可及时发现患者潜在的、隐性的心理障碍及其他老年综合征，并适时干预，改善焦虑状态、提高老年人的生活质量。