关节镜辅助闭合复位内固定和切开复位内固定治疗跟骨骨折的Meta 分析

罗纯猛，袁承杰，王 晨，耿 翔，张 超，黄加张，马 昕，王 旭

跟骨骨折是常见的足踝部骨折，约占全身骨折的2%，其中约75%的跟骨骨折为关节内骨折，主要波及距下关节［1，2］。对于新鲜的关节内跟骨骨折，保守治疗常常难以获得良好的复位和坚强的固定，导致骨折畸形愈合［3］。因此很多学者主张采用手术来治疗跟骨骨折。近年来，利用跗骨窦微创入路钢板内固定治疗跟骨骨折逐渐兴起，该术式在实现坚强内固定的同时减少了手术切口相关的并发症，取得了较好的疗效［4，5］。Abdelazeem 等认为该术式对于Sander Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折可以取得比传统外侧延长“L”型切口更为满意的疗效，并发症发生率较低，手术切口更为美观［6］。但是该微创入路术式的手术视野较狭窄，对术者的技术要求较高，从而难以确认距下关节的清理和复位，且仍存在一定比例的软组织并发症以及术后距下关节僵硬等情况［7-9］。随着足踝外科关节镜技术的发展，越来越多的学者提出在跟骨骨折的手术治疗中，应用距下关节镜进行观察并辅助复位，从而实现闭合复位内固定。俞光荣等对12 例SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折患者应用该技术进行手术治疗，术后平均随访17.4 月，结果显示该术式可获得良好的复位和可靠的固定，并明显降低软组织损伤等并发症的发生率，是一种有效、可行的微创治疗方法［10］。距下关节镜辅助有利于清晰观察距下关节，对于传统跗骨窦微创入路手术中难以观察和操作的骨折“台阶”和游离碎骨片起到满意复位和清理［11-13］。但是该方法的也存在一些缺点，主要是需要特殊的关节镜设备和娴熟的关节镜操作技术，同时对严重粉碎的跟骨骨折难以达到理想的复位和可靠的固定，手术指征有一定的局限性。因此，针对这两种各有优势和缺点的手术方法，该研究采用Meta 分析比较关节镜辅助下闭合复位螺钉内固定和微创切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 文 献 检 索 策 略检 索 Medline，Embase，CENTRAL，中国知网数据库，维普数据库，万方数据库，查阅所有检出文献，相关综述作为补充文献进行阅读。检索时间为2009 年1 月—2018 年12月。英文检索词为 “arthroscope” AND （“calcaneus fracture” OR“calcaneal fracture”）AND （“randomized controlled trial” OR “RCT”）。中文检索词为“关节镜”+“跟骨骨折”+“随机对照试验”，查找所有比较关节镜辅助下闭合复位螺钉内固定和微创切开复位内固定治疗跟骨骨折的随机对照试验或临床对照研究文献。

1.2 纳入和排除标准文献纳入标准：（1）经临床症状和影像学诊断为跟骨骨折并且采用手术治疗的患者；（2）研究组采用关节镜辅助下闭合复位螺钉内固定，对照组为微创切开复位内固定，基线情况（年龄、性别、病程、严重程度等）基本一致；（3）评价指标包括： 手术时间，AOFAS 功能评分，Bhler角，Gissane 角，并发症情况，住院时间。文献排除标准：（1）数据不全面无法进行分析；（2）病理性或开放性跟骨骨折；（3）会议或毕业论文；（4）儿童和老年患者；（5）合并其他骨折。

1.3 文献质量和发表偏倚评价所有检索到的文献由2 名独立的评价员共同决定，若遇争议则第3位评价员介入，通过全体讨论达成一致，最终决定是否最终纳入该篇文献。

1.4 资料提取及统计学方法制定评价指标提取的Meta 分析表格，两名独立的研究者按照表格内容对文献中的标准化数据进行提取和录入。采用Cochrane 网站提供的 RevMan5.0 软件进行 Meta 分析。通过χ2和I2检验对文献进行异质性分析，若P＜0.05 或I2＞50%则表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析；若P＞0.05 或 I2≤50%，则表明各研究一致性较好，采用固定效应模型分析。

2 结 果

2.1 检索结果根据检索策略，通过数据库检索得到英文文献114 篇，中文文献45 篇，根据纳入和排除标准，并去掉重复文献，最终纳入8 篇高质量文献［14-21］，共计 430 例患者（450 例患足）。关节镜辅助手术组209 例患者，219 例患足。切开复位内固定组221 例患者，231 例患足（流程图见图1）。纳入文献特征见表1。

图1 Meta 分析流程图

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 手术时间 有3 篇文献报道了两种手术类型的手术时间，且各研究间存在异质性（I2=96%，P＜0.001），按照文献类型进行亚组分析，异质性仍然明显，采用随机效应模型分析，结果显示关节镜辅助组手术时间和切开组处于统计学差异临界点，MD=-16.01，95%CI［-32.06，0.04］，P=0.05。见图2。

表1 研究纳入文献特征

2.2.2 AOFAS 评分 有3 篇文献报道了两种手术类型的术后AOFAS 评分结果，分析发现各研究间不存在异质性（I2=0%，P=0.95），故采用固定效应模型分析，结果显示关节镜辅助组和切开手术组的术后 AOFAS 评分不存在统计学差异，MD=0.66，95%CI［-1.28，2.60］，P=0.51。见图3。

2.2.4 Gissane 角 有4 篇文献报道了两种手术方式的术后Gissane 角，各研究间不存在异质性 （I2=44%，P=0.15），采用固定效应模型分析。结果显示关节镜辅助组和切开手术组的术后Gissane 角存在统计学差异，MD=4.74，95%CI ［2.55，6.93］，P＜0.001。见图5。

图2 关节镜辅助和切开复位组手术时间比较森林图

图3 关节镜辅助和切开复位组术后AOFAS 评分比较森林图

图4 关节镜辅助和切开复位组术后Bhler 角比较森林图

图5 关节镜辅助和切开复位组术后Gissane 角比较森林图

2.2.5 并发症情况 7 篇文献报道了两种手术方式的术后伤口并发症情况，各研究间不存在异质性（I2=0%，P=0.98），采用固定效应模型分析。结果显示关节镜辅助组和切开手术组的术后伤口发生率存在统计学差异，MD=0.14，95%CI ［0.06，0.34］，P＜0.001。见图6。

2.2.6 住院时间 3 篇文献报道了两种手术类型的住院时间，各研究间不存在异质性（I2=0%，P=0.43），故采用固定效应模型分析。结果显示关节镜辅助组和切开手术组的住院时间存在统计学差异，MD=-2.37，95%CI［-3.07，-1.58］，P＜0.001。见图7。

3 讨 论

跟骨骨折的治疗方法很多，闭合复位外固定治疗虽可有效保护软组织，然而对于跟骨的高度、宽度、长度的复位并不令人满意，并且对关节面的复位常常不理想，术后难以早期功能锻炼，存在畸形愈合以及远期创伤性距下关节炎等并发症［22］。手术治疗中，传统外侧延长“L”型切口切开复位内固定治疗能有效对骨折进行复位，恢复跟骨解剖结构的效果非常可观，但是创伤较大，对软组织损伤较重，术后常常存在切口并发症［23，24］。Hsu 等认为外侧“L”型切口术后并发症发生率达37%，切口感染率达20%［25］。近年来，利用跗骨窦微创入路钢板内固定治疗跟骨骨折逐渐兴起［26］。该术式有效降低了软组织损伤，然而该术式视野较为狭窄，距下关节和跟骨后关节面的复位存在难点。同时该术式仍然存留一定比例的软组织以及距下关节僵硬等并发症，并且需要二次取出，会再次造成软组织损伤。

传统外侧延长“L”型切口会破坏给后足外侧供血的腓动脉穿支，继而导致较多的切口皮肤坏死或不愈合等并发症［27］。同时，既往基础和临床研究均强调了跟骨后关节面复位的重要性，并已经证实这是影响长期疗效的主要因素。即使跟骨后关节面存在1～2 mm 的台阶骨折都将引起距下关节接触点的位置和生物力学的明显改变，导致术后存在长期的疼痛和创伤性距下关节炎。有学者提出，对于距下关节内骨折面台阶＞1 mm 即需要复位［28］。综合以上两点，对于Sander Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折，关节镜辅助下闭合复位内固定是一个较优的选择。该术式的最大优势在于利用关节镜，直视下复位跟骨后关节面，较满意地纠正距下关节内骨折面的台阶，能达到令人满意的复位质量。同时该术式不需要切开，对软组织损伤较切开复位内固定显著减小，能最大限度保留跟骨外侧的血供，有利于骨折的愈合。

图6 关节镜辅助和切开复位组术后伤口并发症比较森林图

图7 关节镜辅助和切开复位组住院时间比较森林图

该研究对既往十年 （2009 年 1 月—2018 年 12月）比较关节镜辅助闭合复位内固定和切开复位内固定治疗跟骨骨折的文献进行Meta 分析，以手术时间，AOFAS 功能评分，Bhler 角，Gissane 角，并发症情况，住院时间这6 项作为评价指标，比较了关节镜辅助下闭合复位内固定和切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效。结果显示关节镜辅助下闭合复位内固定治疗可以缩短手术时间和住院时间，显著降低手术切口并发症，并且影像学指标Gissane 角恢复更加令人满意。但是，两种手术方式对于Bhler 角的恢复以及AOFAS 评分不存在显著差异，提示该术式对于跟骨整体的解剖结构纠正不存在特别的优势。另外，虽然两种手术方式的术后AOFAS 评分不存在显著统计学差异，但是关节镜辅助组的术后功能恢复存在优于切开手术组的趋势。因此，对于Sander Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折，关节镜辅助下闭合复位内固定手术不失为一种较优的选择。但是，通过文献的综述发现，该术式的主要缺点是需要特殊的关节镜设备和娴熟的关节镜操作技术，对严重粉碎的跟骨骨折难 以达到理想的复位和可靠的固定，手术指征有一定的局限性。