回盲部巨大肿物多学科讨论诊断小肠克罗恩病1例报道

陆明军， 卢筱洪， 袁静萍， 程书平， 谭诗云

1.湖北民族大学附属民大医院消化内科，湖北 恩施 445000；2.武汉大学人民医院消化内科；3.武汉大学人民医院病理科

病例患者，男，23岁，主诉“间断腹痛1个月余，加重伴呕吐1 d”。患者近1个月来无明显诱因地出现腹痛，右侧腹部及脐周为主，呈阵发性胀痛，伴有排便不规律及大便性状改变，偶有黏液、脓血便，1～2次/d，便后腹痛可缓解，伴口腔溃疡。无发热、盗汗、关节炎、体质量下降等。2018年7月13日外院胃镜提示：慢性浅表性胃炎，腹部B超提示：胆囊息肉，双肾小结石，肝脾未见异常；2018年7月19日外院行腹部CT提示：回盲部肠壁水肿、增厚，腹腔、盆腔少量积液；泌尿系统彩超正常。血常规：WBC 14.8×109L-1，Neu% 86.2%，CRP 11.594 mg/dl。肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、胰腺生化、大便常规未见明显异常。院外予以护胃、抗感染治疗(具体药品名称及剂量不详)后症状缓解不明显，入院前1 d无明显诱因地出现腹痛加剧，伴呕吐胃内容物，于2018年7月24日以“腹痛待查”收入我科。既往有间断性腹泻1年余，少时1～2次/d，多时5～6次/d，大便呈糊状，无明显黏液脓血便，未正规诊治。否认结核等其他特殊病史。

入院后辅检，大便常规：WBC(3+)，RBC(1+)，OB阳性；血常规：WBC 13.37×109L-1，Neu% 91.80%；CRP 33.23 mg/L；ESR 69.00 mm/h；PCT 0.104 ng/ml；T-SPOT：阴性，ESAT-6抗原：阴性，CFP-10抗原：阴性；血培养：经5 d培养未见需氧菌和厌氧菌生长；肝肾功能、电解质、尿常规、胰腺生化未见明显异常。7月24日复查腹部CT平扫提示阑尾、回盲部炎性改变及周围感染，小肠梗阻(见图1)。7月27日行CT小肠成像(CTE)提示回肠远端、回盲部及邻近组织广泛异常(见图2)。7月31日行肠镜检查回盲部见巨大肿物，表面黏膜明显充血水肿，质软，周边黏膜充血糜烂(见图3)，末端回肠肿胀明显，未能常规进镜观察。8月1日病检示克罗恩病(Crohn’s disease, CD)可能(见图4)。

图1 腹部CT平扫：阑尾稍肿胀，形态结构正常，回盲部管壁增厚，周围脂肪间隙模糊

多学科讨论意见消化内科：该患者诊断是最大难点，临床表现、影像学检查与CD很相似，但肠镜描述的回盲部巨大肿物与CD的特点不相符，CD主要以溃疡、穿孔、瘘管形成多见，内镜下表现为溃疡，小至鹅口疮样溃疡，大至匍匐状溃疡，极少出现回盲部的巨大肿物，虽然患者有肠外表现，反复口腔溃疡形成，但患者无肛周病变情况。所以支持CD诊断依据不充分。本次讨论之前，科内几位专家曾分析回盲部肿物是否为嗜酸性肉芽肿，但该患者外周嗜酸性粒细胞并不高，且病变弥漫分布于肠道，因此，嗜酸性肉芽肿的可能性不大。最后我们考虑回盲部肿物有可能是小肠的病变套叠进入回盲部，而肠镜检查医师进镜至回盲部即退镜，并未探查回肠末端，导致掩盖了肿物的起源。有几个问题值得思考：该患者的病理诊断是否准确？肠镜检查是否有不完善的地方？腹部CT及CTE报告是否有漏报或误报的情况？

图2 小肠CTE：回盲部肿块，肠系膜梳状征、淋巴结肿大

图3 结肠镜：回盲部肿物，表面黏膜明显充血水肿，质软，周边黏膜充血、糜烂，末端回肠镜身无法通过，阑尾开口未见充血肿胀

图4 病理示：部分区域可见潘氏细胞化生、浅溃疡形成、非干酪样肉芽肿增生，大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润(HE染色，400×)

胃肠外科：首先，影像学表现不符合阑尾炎及阑尾周围脓肿诊断，阑尾形态可，不符合急性炎症表现，其次，病灶累及多个肠段，不符合肿瘤病变局限性的特点，结合患者发病年龄、症状、辅助检查，仍首先考虑炎症性肠病，从外科角度，仅以炎性水肿不足以解释小肠病变，有可能是长期的慢性炎症形成小肠肿块、微穿孔，并合并肠套叠后向结肠内膨出，因此，从肠镜下看似回盲部肿物。该患者目前尽管有肠道微穿孔，但并无明显腹膜炎征象，患者病情比较平稳，建议仍以内科保守治疗为主。

感染科：结合患者病史及辅检资料，考虑炎症性肠病可能性大，该患者入院时血象高，以白细胞升高为主，CRP、ESR升高，考虑炎症性肠病急性加重的情况，但患者目前血象、CRP、ESR均降至正常，说明病情已获得控制，建议采取分步治疗法，先采用5-氨基水杨酸药物治疗3个月后复查肠镜，重新取病检，必要时行小肠镜检查，如病情有进展，内科保守治疗无效，建议转外科手术治疗。

放射科：该患者腹部CT提示了回盲部淋巴结增多与渗出，提示炎性的表现。CTE则比较清晰地显示回盲部、末端回肠近端管壁增厚，远端管腔狭窄，淋巴结增多，脂肪间隙有渗出，有气体影，提示肠道微穿孔。阑尾形态正常，不考虑阑尾炎及阑尾肿瘤，该患者既往无结核病病史，结核T-SPOT、胸片阴性，病理提示非干酪样肉芽肿，均无支持肠结核诊断的证据，排除肠结核的可能。淋巴瘤患者肠壁增厚明显，但该患者肠壁增厚并不显著，淋巴瘤也应该排除。其他，如类癌、肿瘤等病变，一般病灶较局限，不会累积多个肠段。因此，首先考虑炎症性肠病，但溃疡性结肠炎的病灶一般也比较局限，直肠受累多见，该患者末端回肠、回盲部同时累及，并有微穿孔征象，仍应以CD作为第一诊断。

病理科：尽管病理组织取材于结肠回盲部新生物，但潘氏细胞化生明显，考虑来源于小肠组织，低倍镜下，肠组织表现为绒毛稀疏、萎缩，组织水肿、间质充血、糜烂，伴有浅溃疡形成、非干酪样肉芽肿增生，大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，但腺体形态正常，细胞无异型性，考虑为长期慢性炎症，因此首先排除肿瘤、急性炎症及淋巴瘤可能，再结合患者的年龄段、发病部位及病理组织的镜下表现，考虑CD诊断，并且是比较明确的。

治疗及随访患者从2018年8月开始口服美沙拉嗪肠溶片(莎尔福)1.0 g，4次/d，2个月后复查电子结肠镜：回盲瓣口周围黏膜稍肿胀，黏膜表面光滑，部分黏膜见点状充血，未见溃疡及新生物，末端回肠黏膜见密布充血灶，部分黏膜肿胀明显(见图5)。病理检查：(末端回肠)黏膜组织呈慢性炎改变伴糜烂(见图6)。患者症状明显缓解，遂减量至1.0 g，2次/d维持治疗，2019年3月1日复查电子结肠镜：回盲瓣黏膜表面光滑，未见明显充血，未见溃疡及新生物，末端回肠黏膜见点状充血灶，部分黏膜稍肿胀(见图7)。病理检查：黏膜组织呈慢性炎性改变伴糜烂，未见明显隐窝炎及隐窝脓肿，腺体形态分化尚好(见图8)。目前患者口服美沙拉嗪肠溶片(莎尔福)1.0 g，2次/d维持治疗。截止发稿前不定期电话随访患者4次，目前患者无任何不适。

图5 结肠镜：回盲瓣口周围黏膜稍肿胀，黏膜表面光滑，部分黏膜见点状充血，未见溃疡及新生物，末端回肠黏膜见密布充血灶，部分黏膜肿胀明显；图6 病理检查：(末端回肠)黏膜组织呈慢性炎改变伴糜烂(HE染色，40×);图7 结肠镜：回盲瓣黏膜表面光滑，未见明显充血，未见溃疡及新生物，末端回肠黏膜见点状充血灶，部分黏膜稍肿胀；图8 病理检查：(末端回肠)黏膜组织呈慢性炎改变伴糜烂，未见明显隐窝炎及隐窝脓肿，腺体形态分化尚好(HE染色，200×)

讨论本例患者为青年男性，主要以腹痛起病，病程中出现了肠梗阻表现，院外药物治疗无效，遂转入我院继续治疗。由于患者内镜表现主要为回盲部巨大肿物，诊断困难，经过我院多学科讨论后，最终确立小肠CD并不全肠梗阻诊断，采取5-氨基水杨酸治疗3个月后复查肠镜，明确回盲部肿物是否有缩小、回纳，根据病情需要，完善全小肠镜检查，如果内科保守治疗无效，再选择外科手术治疗。通过本病例诊治我们有如下体会：(1)对于回盲部肿物，我们首先需要与肠结核、肠淋巴瘤、CD相鉴别。以上三种疾病在临床表现上很相似，如无典型的病理表现，很容易混淆。CD缺乏诊断金标准，裂沟样溃疡、淋巴细胞聚集及非干酪样肉芽肿是CD 比较特异的改变[1]。但在临床工作中很难找到这种典型的表现，所以不能过分依赖病检。如果内镜下发现大小不一的溃疡，以裂沟样溃疡为特点，同时观察到回盲部黏膜增厚感、鹅卵石征或假性息肉等，有助于诊断CD[2]。肠结核及肠淋巴瘤内镜诊断率低，病检组织找到干酪样肉芽肿很困难，因为结核的干酪样肉芽肿位于淋巴结内，淋巴瘤则侵犯黏膜下的淋巴组织，内镜下活检不容易取到黏膜下组织[1]。所以临床医师应根据患者的临床表现及内镜下特点，结合影像学检查或超声内镜等其他检测手段综合考虑。(2)我们在诊断CD时，必须要结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析并随访观察[3]。如果遇到特殊的病例，必须仔细追踪患者的原始病例资料，认真推敲琢磨，然后经过多学科讨论最终确立诊断及下一步诊疗计划，从而降低回盲部肿物的误诊率，多学科团队(multidisciplinary team, MDT)门诊能紧密联系临床各科室及辅助科室，取长补短，为患者提供一站式服务，提高诊治水平，保证患者生活质量。