冠状动阿脉内心电图ST 段改变对不稳定型心绞痛临界病变 判断价值

李宇航，何 晋，王长录，刘君宇，尹子辉，彭建强

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院心血管内科，长沙 410005）

对于冠脉狭窄处于临界状态的不稳定心绞痛患者，其治疗策略仍存在争议［1］，目前，单纯依靠冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）来制订和实施介入治疗方案存在很多局限［2］，临床常用腔内影像学、分数血流储备等检测方法来辅助治疗决策。其中，血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）通过压力导丝评估冠状动脉狭窄的生理意义，作为评估冠状动脉狭窄的功能学指标，能够准确识别临界病变的心肌缺血风险，目前已作为指导支架植入决策的标准［3-4］。但压力导丝系统也有一定的局限性，其系统价格昂贵，将给患者带来2～3 倍的费用支出，在国内配备FFR 的导管室仍为少数［5］；此外，压力导丝操作要求一定的经验，且存在因为血管通过困难而无法检测的情况［6］。

冠脉内心电图（intracoronary electrocardiogram，ICECG）通过介入工作导丝和常规心电图机组成单极导联，放置部位直接贴于心脏表面，是一种良好的检测局部心肌缺血的手段［7］。研究表明，IC-ECG 心电图在分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）期间检测局部缺血的准确性与FFR 具有良好的相关性［8］。

目前，IC-ECG 对于不稳定心绞痛患者临界狭窄病变是否存在指导意义尚无相关研究。我们的研究使用IC-ECG 评估不稳定性心绞痛的临界血管病变，并与FFR 对比，以观察IC-ECG 在指导PCI 术中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究人群 连续纳入2019 年1 月1 日～2019 年9 月1 日于我院诊断冠心病的患者827 例，其中178 例患者为不稳定心绞痛，冠脉造影定量分析（Quantitative Coronary Angiography，QCA）确定冠脉狭窄50～90%并符合入选标准患者57 例。选择性排除标准：1.急性或陈旧性心肌梗死；2.支架内再狭窄；3.既往接受冠脉搭桥术；4.慢性闭塞病变；5.边支严重狭窄且直径≥2.5mm；6.左主干病变；7.严重钙化需要进行旋磨；8.射血分数≤40%；9.合并心源性休克；10.慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）≥4 期；11.对腺苷过敏或有禁忌；12.无法理解或不愿意签署知情同意书或不愿进行CAG 检查。在造影检查过程中，排除了2 例IC-ECG 基线始终不稳的病例、1 例干扰过大无法获取心电的病例、2 例导丝通过后心肌梗死溶栓血流（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）减慢至1-2级的病例和1 例术中拒绝进行IC-ECG 检查的病例。所有患者均于术前24 小时停用β受体阻滞剂。本研究方案已经通过湖南省人民医院伦理委员会批准。所有患者均获得知情同意。

1.2 冠脉造影和冠脉内心电图检查方法 选择5F 或6F 造影管通过右侧桡动脉（股动脉为备选入路）进行冠脉造影检查，所有患者均使用等渗碘造影剂。造影检查完成后进行QCA 测量（Crealife Technology 4.2 QCA 软件系统），以冠脉直径狭窄≥50%、≤90%的血管作为临界病变血管，狭窄前后参考直径≥2.5mm；通过造影导管置入0.014 英寸工作导丝（Sion 或Sion blue，Asahi Intecc，日本爱知县），体外头端钳夹鳄嘴钳，鳄嘴钳另一端连接体表心电图胸前V2 导联，以工作导丝头端通过病变处30mm 为测量参考点，QRS 波群之前的T-P 段为等电线。测量精确到0.5mm，分析连续三个QRS 波群，记录ST 段改变。ST 段改变以IC-ECG J 点后80ms 为标准，IC-ECG 的ST 段上抬或下移≥1mm 为IC-ECG阳性，同时，常规导联记录体表心电图。

1.3 FFR 指导的PCI 术 在CAG 后的2 天内，使用压力测量仪测量压力导丝值和FFR™导丝系统（St. Jude Medical，Abbot Corp，Minnesota，USA）指导进行分期PCI。FFR 值≤0.80 被定义为功能性阳性病变。将压力导丝置于冠脉口进行校准，此后通过靶病变远端（≥3cm）测量冠脉内静息压力，经肘中静脉注射腺苷（剂量140μg/kg /min，注射时间2～3min），当激发冠脉最大充血状态时，读取病变血管内最大压力差时的FFR 值。若同一支冠状动脉存在多处病变，当冠状动脉达最大充血状态时，可缓慢后撤压力导丝测得各处病变血管的FFR 值。PCI 手术完成后，再次测量最终FFR。支架置入和球囊扩张均按照标准临床操作进行。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析。计量资料用mean±SD（正态分布）或中位数和四分位数间距（非正态分布）表示，采用t 检验或秩和检验；定性资料用频数和百分比表示，定性资料的发生率差异用检验计算。若双侧P＜0.05 视为差异具有统计学意义。使用McNemar’s test 计算IC-ECG ST 段变化的诊断价值。使用Paerson 相关系数（r）确定FFR 值与ICECG ST 段变化幅度的相关性。

2 结果

2.1 一般资料结果 本研究的人口学和临床特征，本研究最终纳入57 例接受PCI 治疗的不稳定型心绞痛患者。其中男性49 例（85.9%），女性8 例（14.1%），平均年龄（61±10）岁，平均BMI 为24.1±3.3（kg/m2）。其中合并有高血压42 例（73.7%），血脂异常37 例（64.9%），糖尿病16 例（28.1%）。术前仅9 人体表心电图ST 段发生改变（15.8%），19 人运动心电图ST 段改变（33.3%），见表1。

2.2 血管造影结果 半数以上患者为单支血管病变（81.7%），狭窄病变多位于左前降支（67.6%）和右冠状动脉（21.1%）。有29 根（40.8%）血管病损类型属于B2 或C 级病变。定量冠脉造影结果：支架置入术前平均血管最小直径为（0.77±0.22）mm；平均直径狭窄率为（84.2±10.4）%；支架置入术后平均血管最小直径为（2.86±0.63）mm；平均直径狭窄率为（6.39±2.47）%，见表1。

2.3 FFR 和冠脉内心电图结果 以FFR ≤0.8 为阳性参考标准，确定IC-ECG 对不稳定型心绞痛临界病变的诊断价值。一共检测71 根血管，在FFR ≤0.80 的血管中（43 根），有31 根（72.1%）血管IC-ECG ST 段改变≥0.1mm，12 根（27.1%）血管未出现IC-ECG ST 段改变。而在FFR＞0.8 的血管中（28 根），有6 根（21.4%）ICECG ST 段改变≥0.1mm，22 根（78%）血管IC-ECG 阴性。IC-ECG 预测FFR 异常的敏感性为72%，特异性为78%。阳性预测值为83%，阴性预测值为64%；总体准确率为74%。结果见表2。

2.4 FFR 与IC-ECG ST 段改变的相关性分析 通过FFR 与IC-ECG ST 段改变的相关性分析（Paerson相关系数）发现，FFR 与IC-ECG ST 段改变呈显著相关［r= -0.76，95% CI（-0.84，-0.66），P＜0.001］。在FFR＞0.80 的患者，IC-ECG ST 段改变与FFR 无显著相关［r=-0.24，95% CI（-0.62，0.23），P＞ 0.05］，见表3。

3 讨论

本研究证实了IC-ECG 用来指导不稳定型心绞痛患者临界血管狭窄病变的介入治疗的可行性，与FFR相比，IC-ECG 具有良好的特异性，敏感性和准确性，尤其在不具备FFR 的导管室中，可以有效的辅助临床决策。

随着对冠状动脉血流动力学和病理生理学的深入研究，CAG 已不能对冠脉狭窄进行全面分析。特别是对于不稳定型心绞痛临界病变患者，如CAG 显示狭窄为50～90%的病变，此时单纯从造影角度来看无法判断狭窄是否造成生理学上的心肌缺血。除了血管狭窄程度，血管内皮功能、心肌灌注情况、微循环状态以及斑块表面粗糙程度都对心肌缺血产生影响，所以单纯使用CAG 评估并不准确。FFR 作为有创性测定血管血流功能学指标来评估该血管所供给区域是否真正造成心肌缺血，对合理指导冠心病介入治疗有着重要意义。FAME 研究表明，与CAG 引导的PCI 相比，多支冠脉病变冠心病患者接受PCI 治疗，常规测量FFR 指导介入治疗可显著降低死亡率和心肌梗死［9］。而COURAGE试验亚组分析中指出，稳定型冠心病患者予以冠状动脉重建术可改善心脏功能状态和预后［10］。但是，压力导丝系统价格昂贵，一次检测将增加患者医疗成本2～3倍。此外，FFR 操作需要在有经验的中心进行，且压力导丝在通过复杂的血管区域（分叉病变边支，钙化病变等），可能无法完成，因此，在目前在我国尚未完全普及［10］。本研究使用的冠脉内心电图，可以提供廉价，快速，且具有临床决策指导意义的结果，来评估不稳定型心绞痛临界病变。

表1 一般基线资料及介入资料

IC-ECG 是通过导丝末端记录到的一种心电信号，冠脉内电极的位点在心外膜，与体表电极相比大大缩短了与心肌之间的距离。所以，冠脉内心电图比体表心电图有更高的敏感性。能更有效的反映心肌微小的电活动变化［11］。在急性心肌缺血心电图记录中，记录电极距离缺血区域的距离影响损伤电流的大小；在检测缺血性ST 段变化时，冠脉内心电图的电极比体表心电图导联更准确［12］。

表2 McNemar’s test 计算冠脉内心电图 ST段改变的诊断价值

表3 IC-ECG ST段改变与FFR值的相关性分析

在本试验中，通过与FFR 比较，IC-ECG ST 段改变对不稳定型心绞痛临界血管的血管预测值有良好的敏感性、特异性以及准确性。与其他研究结果相似，陈亮波等［13］通过冠脉内心电图与FFR 比较，提示冠脉内心电图ST 段改变能有效判断冠心病分支狭窄病变是否引起心肌缺血。Ikenag 等［14］试验表明，IC-ECG ST 段抬高可以预测PCI 术后1 年的主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）。而Balian［15］等也证实，IC-ECG ST 段变化对稳定型心绞痛患者临界病变引起心肌缺血也有很好的预测价值，与FFR 密切相关，而这一试验同时也提出问题：IC-ECG 作为一种更廉价的检测手段；可能比FFR 更能作为评估心肌缺血的生理指标，而FFR 是使用药物后从病变处的压力阶差推断出的间接信息。

综上所述，冠脉内心电图能有效的评估不稳定型心绞痛患者临界病变并提供临床治疗决策，并且具有廉价、快捷、简单等优点，对于无法提供FFR 检测手段的医院，可以考虑使用冠脉内心电图评估，值得临床推广应用。