胫骨后外侧入路Mipo 术式在合并前方软组织损伤Gustilo Ⅲ型胫骨骨折的应用观察

袁路程，年争好，吴 奎，卢 山，李 强

（1.宿州市第一人民医院骨科，宿州 234000；2.安徽省宿州市立医院骨科，宿州 234000）

高能量损伤引起的胫骨骨折常常合并不同程度的软组织损伤，其中以Gustilo Ⅲ型开放性胫骨骨折为最严重，其伤口常常发生于小腿的前侧或内侧。Gustilo Ⅲ型开放性胫骨骨折以棘手的并发症著称，主要包括骨折延迟愈合或骨折不愈合、伤口相关并发症、骨感染等［1，2］。Mipo（Minimally invasive plate osteosynthesis），意即微创接骨板内固定术，由于其核心的经皮钢板内固定技术，可减少直接显露钢板预期放置空间而造成的医源性软组织损伤，对骨折端血供破坏少以及保留了骨折端血肿有助于促进骨痂形成，并通过骨折相对稳定固定从而加速骨折愈合，避免延迟愈合或不愈合而获得较好的临床结局［3，4］。然而在治疗Gustilo Ⅲ型开放性胫骨骨折时，无论前内侧或前外侧入路Mipo 技术都必然进一步加剧小腿前侧软组织损伤病情，并因前侧伤口及原局部软组织皮瓣菲薄无法有足够的软组织覆盖钢板，常常导致钢板或骨组织外露的不良结局。虽然髓内钉技术可能有助于Gustilo Ⅲ型开放性胫骨骨折的治疗［5］，但也存在扩髓操作破坏髓腔内骨膜血运而增加骨折不愈合风险、或使髓外感染或软组织感染病原菌进入髓内并沿髓腔扩散的风险。因此，后外侧入路的Mipo 技术在开放性胫骨骨折患者中可能具有较高的临床应用价值，本研究主要探讨了后外侧入路的Mipo技术在Gustilo Ⅲ型开放性胫骨骨折治疗的临床结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科从2016 年1 月～2019 年12 月期间，累计收治了28 例Gustilo Ⅲ型开放性胫骨骨折患者，全部患者合并了腓骨骨折。根据开放性骨折Gustilo 分型，属于Gustilo ⅢA 型19 例，Gustilo ⅢB型9 例。按外伤原因分为交通事故伤15 例，高处跌倒伤10 人，机器操作中损伤3 例。其中Gustilo ⅢA 型胫骨骨折男性患者12 人，女性患者5 人，平均年龄32.12岁；Gustilo ⅢB 型胫骨骨折男性患者6 人，女性患者5人，平均年龄37.18 岁。

纳入标准：①明确外伤史引起的开放性胫骨骨折；②符合Gustilo ⅢA 型、Gustilo ⅢB 型骨折诊断的患者；③经详细告知病情及治疗计划后，患者及家属书面同意接受本方案涉及的治疗方法；④患者及家属对本研究方法表示充分知情，并书面同意进入本研究方案。排除标准：①年龄在18 岁以下的患者；②经初期治疗后，存在明确感染的患者；③存在其他合并症因而不适合接受内固定手术的患者；④无法配合完成随访或随访资料不全的患者。

表1 入组研究病例一般资料

1.2 分期治疗策略 一期治疗策略以开放性损伤清创修复、骨折临时复位固定为原则。其中针对Gustilo ⅢA 型骨折伤口给予清创、缝合以消灭创面或关闭伤口；Gustilo ⅢB 型骨折伤口给予清创、VSD 持续负压引流。清创过程中，应在伤口内清理胫骨骨折端、根据骨折块具体情况复位，必要时以克氏针辅助固定，复位位置满意时以外支架固定。若腓骨骨折移位不稳定，且腓骨侧软组织条件允许，可一期切口复位内固定腓骨骨折。

二期治疗策略以软组织修复为原则。Gustilo ⅢB型骨折拆除VSD 负压引流装置后，评估创面情况，若创面床鲜红潮润，视情况选择腓肠肌内侧头肌瓣或比目鱼肌肌瓣转移填塞覆盖；但若软组织坏死、感染明显，应尽早明确感染病原菌并给予抗感染治疗，继续应用VSD 持续负压引流。一期未处理的有手术指征的腓骨骨折也可在二期行切开复位内固定术。

三期治疗策略以胫骨内固定为原则。伤处软组织情况足够稳定且无感染迹象，植皮区域皮瓣片已存活时，可给予胫骨骨折内固定术，手术方式采用后外侧入路Mipo 技术。

1.3 后外侧入路胫骨骨折Mipo 技术 选用侧卧位，切口以外踝顶点为起始水平向小腿近端延伸，切口位置在腓骨后缘与跟腱外侧缘中线位置，纵形切口长约3 至4cm。在腓骨肌和踇长屈肌间隙剥离显露胫骨下端后面，操作中注意仔细辨认避免损伤小隐静脉和腓肠神经。可在该切口内紧贴胫骨后方骨面向胫骨上端后内侧方向置入合适长度钢板。C 臂透视引导下，在胫骨干后内侧的中上部作一处长约3～4cm 切口并剥离显露钢板近端及相应钉孔。在钢板上下两端各置入3 枚螺钉行双皮质固定。

图1 典型病例介绍患者男性，右开放性胫骨骨折（Gustilo ⅢA型）；A/B 术前X线；C/D 复位外支架固定术后X线；E/F 后外侧入路Mipo术后16月X线。

1.4 观察指标 选用胫腓骨全长正侧位X 线片为影像学评价方法，在入院前、术后第2～3 天、术后第1 月、第3 月、第6 月、第1 年不同时点行X 线检查。主要观察指标包括骨折愈合时间、美国足踝外科协会足踝功能评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Score，AOFAS）［6］、伤口愈合情况及感染等并发症。

1.5 统计分析 运用SPSS 19.0 软件实现本研究涉及的统计检验分析，其中定量变量比较采用t 检验方法，各统计学检验均采用双侧并以P＜0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 组间主要结局指标比较 本研究从2014 年4月～2017 年8 月期间累计28 例患者完成研究方案所需的随访内容，不同患者随访时间长达12～30 月，其中Gustilo ⅢA 型胫骨骨折平均随访时间为16.29 月，Gustilo ⅢB 型胫骨骨折平均随访时间17.09 月。开放性骨折前期治疗到胫骨内固定手术所需等待时间，在Gustilo ⅢA 型胫骨骨折平均等待时间为14.94 天，在Gustilo ⅢB 型胫骨骨折为16 天。后外侧入路Mipo 技术在Gustilo ⅢA 型胫骨骨折耗时平均67.47 分钟，在Gustilo ⅢB 型胫骨骨折为75.64 分钟。

全部患者在随访周期内均获得骨折愈合，平均愈合时间前者为23.76 周，在后者为27.18 周。在末次随访时点，根据AOFAS 方法评价两组间足踝功能，在Gustilo ⅢA 型胫骨骨折评分平均91.35 分，在Gustilo ⅢB 型胫骨骨折平均92.36 分。在内固定手术等待时间、手术时间、随访周期、骨折愈合时间、AOFAS 共计五个指标的组间比较，其组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 组间主要结局指标比较

2.2 后外方Mipo 技术骨折愈合时间的相关因素逐步回归分析 由于骨折的首要治疗目标是骨折愈合，因此本研究针对骨折愈合时间进行了以Gustilo 分型、性别、年龄、内固定等待时间、手术时间、BMI、贫血、低蛋白血症、AOFAS 功能评分为自变量的多重线性回归分析。结果显示，骨折愈合时限主要由贫血、内固定等待时间两个因素影响；在其他自变量保持不变前提下，存在贫血患者的骨折愈合时间越长；在其他自变量保持不变前提下，内固定等待时间越长，患者骨折愈合时间也越长，见表3。

表3 后外方Mipo技术骨折愈合时间的相关因素逐步回归分析结果

本研究方案中的28 例开放性胫骨骨折患者，在随访周期内未有患者出现骨关节感染、切口不愈合、胫骨畸形愈合、血管神经损伤等并发症。

3 讨论

严重的开放性胫骨骨折仍旧是创伤骨科医师面临的棘手问题，软组织损伤和开放性骨折病情及治疗方案往往相互制约［7］，然而软组织开放性损伤的有效评估、及时治疗往往是开放性骨折复位固定治疗的前提和基础［8，9］。对软组织损伤病情的不充分评估或缺乏经验的贸然手术，如过早地对胫骨骨折部位进行切开复位内固定术，必然加剧软组织损伤，甚至诱发软组织危象，出现软组织坏死，使切口难以如期愈合、引起钢板和骨组织外露等不良结局［10］。此外，由于高能量损伤引起的开放性胫骨骨折常常是粉碎的、不稳定的骨折，骨折端血运破坏严重，其早期感染风险大，加之胫骨中下段是骨组织解剖上的欠供血区，存在骨折延迟愈合或不愈合可能［11，12］，切开复位内固定手术可能加大对骨折端血供环境损害程度［13］。总之，切开复位内固定术在严重的开放性胫骨骨折是不适用的。

开放性胫骨骨折的终极内固定治疗方案目前以闭合复位内固定术为主［14］，包括Mipo 技术和髓内针技术。传统意义上的Mipo 技术由于需利用前内侧或前外侧骨软组织间隙，而开放性胫骨骨折伤口常常存在于钢板螺钉内固定系统预期放置的部位，所以必须改变Mipo 技术利用的骨软组织间隙才能得以临床应用。Apipop K.等人利用10 例小腿尸体标本探讨了胫骨后外侧入路Mipo 技术的可行性，他们使用14 孔钢板内固定系统在胫骨后方经皮置入钢板，提出胫骨后外侧Mipo 技术可能是存在小腿前方软组织损伤的胫骨骨折内固定治疗的解决方法，并强调向内侧牵开踇长屈肌、胫骨后肌是保护胫后动脉和胫神经的关键操作［15］。因此，我们在一系列严重的开放性胫骨中下段骨折患者中实施了胫骨后外侧Mipo 手术，该入路Mipo 技术的关键操作有以下三点。首先，在维持前期胫骨中下段骨折复位外固定前提下进行经皮钢板置入操作，术中在外侧的腓骨肌和内侧的拇长屈肌和小腿肌复合体之间的间隙进行操作，即可显露胫骨远端后面。胫骨后方上部正是胫神经及胫后动脉的走行［15］。如若骨折端不稳定，小腿部位重要神经血管的解剖位置必然随之发生移位，经皮置入钢板对重要神经血管的损伤风险极高。其次，钢板选择方面，目前尚无直接应用于胫骨后方的钢板，我们建议使用对侧胫骨钢板进行后外侧入路胫骨Mipo 手术。最后，有效的前方软组织损伤治疗仍然是后外侧入路Mipo 手术的重要基础。

我们的研究结果显示，后外侧入路胫骨骨折Mipo技术在严重的开放性胫骨骨折患者中在骨折愈合、功能恢复两个关键治疗目标的疗效是肯定的，且在Gustilo ⅢA 型骨折与Gustilo ⅢB 骨折的组间比较无差异性。但这离不开前期有效的基础治疗，包括一期的有效清创、VSD 负压引流治疗、骨折的外支架固定，以及二期的软组织缺损皮瓣移植覆盖。即便皮瓣外科技术已经非常成熟，小腿骨、软组织缺损重建已经有充分的理论及临床研究支持［16，17］，然而移植皮瓣部位仍然是钢板内固定术的禁忌症，移植皮瓣在骨折治疗周期内尚未完全稳定，在移植皮瓣部位下方经皮置入钢板，必然破坏皮瓣创面床血供，引起皮瓣的坏死，当皮瓣坏死则必然出现钢板外露，钢板外露不易再次形成鲜活的软组织创面床，下一步治疗面临骨折未愈合、钢板外露、无创面床、慢性皮肤溃疡感染的治疗难题。当然，为了避免加重局部软组织病情也可运用髓内钉技术治疗开放性胫骨骨折。然而髓内钉技术不排除可能由于内骨膜血供破坏加大骨折不愈合风险、或骨外感染病原菌髓腔内扩散可能。我们的研究结果提示骨折愈合时间与贫血、内固定等待时间有关。贫血患者由于全身性营养不良，可能导致骨折处骨痂生成缓慢等途径延长了骨折愈合时间；而内固定等待时间与软组织损伤程度、前期治疗难度有关，创伤程度严重使局部骨折端血运损伤严重，因而延长了骨折愈合时间。另外我们的病例随访周期里未发现胫后动脉、胫神经损伤等并发症，这提示后外侧入路胫骨Mipo 技术是安全的术式。

总之，本研究初步证实了，Mipo 技术仍然可以应用在严重的开放性胫骨骨折，但如若开放性伤口存在小腿前方位置，应改变传统Mipo 技术胫骨前内侧或前外侧入路。后外侧入路的Mipo 技术治疗合并前方软组织条件不佳的胫骨骨折是安全且有效的；且在有效的软组织损伤治疗前提下，不同Gustilo 分型的胫骨骨折应用 Mipo 技术治疗的临床结局无显著差异。