动静脉内瘘类型对尿激酶溶栓治疗效果的影响

洪国标 宋利 全梓林 符霞,2,3 陈诚 崔冬梅 赵立艳 廖秋凤

1广东省人民医院广东省医学科学院肾内科血液净化中心，广州 510080；2南方医科大学护理学院，广州 510515；3汕头大学医学院，广东 515041

血液透析是维持终末期肾病患者的主要肾脏替代治疗方法之一，动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路，也是其赖以生存的“生命线”［1］。有效保护内瘘，延长内瘘使用寿命是延长血液透析患者寿命的重要措施。动静脉内瘘血栓形成是最常见的并发症，有文献显示，动静脉内瘘血栓发生率可高达14%～36%，是影响血液透析患者医疗安全的独立危险因素［2］。如何迅速地恢复血管通路的通畅，对维持正常的血液透析至关重要。药物溶栓是最常用的方法。尿激酶作为丝氨酸蛋白酶，能够快速地分解纤维蛋白凝块［3］，自80 年初外国学者首次报道应用尿激溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成以来，陆续有文献报道局部应用尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成，溶栓效果显著，其成功率30%～70%不等［4-8］。应用于动静脉内瘘栓塞再通治疗的临床效果理想，具有见效快、成功率高、不良反应少等特点［9］。本研究采用回顾性分析尿激酶对不同类型动静脉内瘘血栓形成的溶栓效果，为提高溶栓效率提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集自2014 年9 月至2016 年6月在本院血液净化中心维持性血液透析患者的临床资料。

1.2 纳入标准 ①年龄大于18 周岁的维持性血液透析患者；②采用自体动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘作为血管通路且超声诊断为血栓形成；③签署溶栓治疗知情同意书。

1.3 排除标准 ①有活动性出血及出血倾向或有凝血功能障碍的患者；②使用非尿激酶干预方法；③近1 周有消化道出血或脑出血患者。

1.4 动静脉内瘘血栓形成判断标准 内瘘杂音消失、触诊内瘘震颤消失或呈搏动改变；经多普勒彩色超声确定内瘘血栓形成。

1.5 尿激酶溶栓方法 患者平卧位，内瘘侧上肢平放消毒巾上［2，10］。第一步：尿激酶50 万单位加入 0.9%生理盐水注射液20 ml 稀释摇匀，用7～9 号头皮针头连接5 ml 注射器2 支，经临床诊断或超声定位后确诊血栓所在位置，分别在动静脉吻合口端穿刺，确定针头在血管内，能看到血液跳动反流为宜，连接微泵泵入2.5 h，速度为10 ml/h，外加远红外线持续局部照射。期间观察患者生命体征，观察穿刺部位及血管是否有疼痛、渗血、肿胀等不良反应，之后松开止血带触摸是否有震颤和听诊杂音。第二步：低分子肝素（克赛）2 000 U 皮下注射，之后观察30 min。根据血管恢复情况以确定患者第2 天溶栓方案，如3 d 后仍不通则停止溶栓。

1.6 溶栓成功判断标准 内瘘溶栓后听诊闻及杂音、触诊震颤恢复；彩色多普勒超声检查提示内瘘血管中有连续血流通过，血栓消失；溶栓后可以完成一次透析治疗，血流量可以达到180 ml/min以上。

1.7 内瘘溶栓失败诊断标准［4］75万单位尿激酶泵入完毕，内瘘仍未闻及血管杂音，内瘘超声检查未见连续的血流通过；透析时内瘘血流量在150 ml/min以下。以上2种情况均判断为内瘘溶栓失败。

1.8 收集资料 患者一般人口学资料（年龄、性别），血管通路类型［自体动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘，血管通路使用时间（月），内瘘堵塞时间（h）］，导致内瘘血栓形成的原因（低血压或按压时间过长），尿激酶溶栓治疗效果，并发症及尿激酶使用量。

1.9 主要观察指标 内瘘溶栓成功率；次要观察指标：首次溶栓成功（首次使用75 万单位尿激酶溶栓成功率）和溶栓过程中并发症。

1.10 统计学分析 计量资料采用Shapiro-Wilk W 检验数据正态性。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验（Wilcoxon 秩和检验）；计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。双侧概率P值小于0.05 认为差异有统计学意义，数据分析采用SPSS 21.0统计软件。

2 结 果

2.1 患者一般资料分析 2014年9月至2016年6月共纳入47 例维持性透析患者发生动静脉内瘘血栓（127 例次溶栓治疗），年龄范围29～90 岁，年龄（65.0±14.80）岁，男性25 例（53.19%）。使用自体动静脉内瘘的患者21 例（44.61%），血管通路使用时间40.4（6.0，65.0）个月；使用移植物动静脉内瘘的患者26 例（55.32%），血管通路使用时间17.5（3.0，24.0）个月。11 例（23.40%）由于透析中低血压导致动静脉内瘘血栓形成，见表1。

2.2 主要观察指标和次要观察指标 总溶栓成功率为76.6%（36/47），其中使用自体动静脉内瘘的患者溶栓成功率为61.9%（13/21），移植物动静脉內瘘溶栓成功率为88.5%（23/26）。首次溶栓成功率59.6%（28/47），其中2 例（7.1%）患者透析时血流量不足150 ml/min。26 例患者（55.3%）首次溶栓使用尿激酶50（30，60）万单位内瘘恢复通畅，10 例患者（21.2%）在第2 次溶栓治疗后内瘘恢复通畅。尿激酶使用累计总量100.0（60.0，175.0）万单位。

2.3 溶栓过程并发症 尿激酶溶栓治疗中2例（4.3%）发生出血，6 例（12.8%）出现内瘘侧肢体肿胀，7 例（14.9%）合并疼痛，见表1。

3 讨 论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常见的血管通路类型之一［1，11］，如何有效延长内瘘的使用寿命、保证患者的生存质量，是医务人员和患者面临的重大难题。血栓形成作为内瘘的常见并发症，可直接影响患者的生存寿命，因此，做好内瘘日常的监测与维护是至关重要的。本中心数据显示动静脉内瘘血栓形成使用尿激酶溶栓患者成功率达76.59%，未见严重不良反应，提示使用尿激酶溶栓治疗的临床可行性和实用性。

自体动静脉内瘘溶栓成功率明显低于移植物动静脉内瘘溶栓的成功率［61.9%（13/21）比 88.5%（23/26）］（P＝0.033）。本研究入组患者中自体动静脉内瘘使用时间显著大于移植物动静脉内瘘［40.4（6.0，65.0）月比17.5（3.0，24.0）月］（P＜0.001）。内瘘使用时间越长，血管钙化程度越明显，溶栓效果受到影响。因此溶栓前进行超声检查非常重要，对于血管钙化伴有严重狭窄的自体动静脉内瘘，尿激酶溶栓效果欠佳，需要安排手术修补，切除钙化部分后重新吻合。同时溶栓前超声检查可以确定血栓的长度相关，如果血栓超过5 cm，采用双针法局部尿激酶溶栓术，血栓中段穿刺（逆血流或顺血流方向进针）+动脉吻合口端血管或血栓前端处穿刺（顺血流方向进针）［12］。但是由于病例过少，单针与双针法局部尿激酶溶栓效果还需要今后前瞻性研究进一步证实。

表1 动静脉内瘘尿激酶溶栓成功组和溶栓失败组的患者临床资料

相比移植物动静脉内瘘，自体动静脉内瘘是指南推荐的首选血管通路类型［11］，使用范围更广，安全系数更高且经济适用，做好内瘘术后功能监测及自我护理的健康宣教是非常重要的。年龄和首次溶栓的成功有相关，这与国内外的研究是有差异的，可能与研究对象的血管弹性、机体对尿激酶的敏感性有关，同时提示我们更要加强对年轻患者的健康教育。

溶栓成功组内瘘堵塞时间显著低于失败组，提示无论自体动静脉内瘘还是移植物动静脉内瘘，内瘘堵塞时间越长，尿激酶溶栓治疗效果就越差，因此内瘘堵塞应早发现早诊断早治疗，从而达到满意效果。建议血管内瘘溶栓时机最好选择在内瘘栓塞6 h内，也可称为溶栓“黄金时间”，最多不超过72 h［12］。我们发现大部分患者（55.3%）在50（30，60）万单位尿激酶首次溶栓治疗时恢复通畅，只有部分患者（21.2%）在第2 次溶栓治疗时成功，且尿激酶使用最大剂量为100.0（60.0，175.0）万单位。这提示我们在临床中若首次使用尿激酶溶栓治疗效果不佳，需要及时进行超声检查，排除内瘘是否存在严重狭窄或钙化，并慎重考虑是否进行二次溶栓；同时要严格控制尿激酶的使用剂量，避免造成患者的经济损失或尿激酶相关的并发症（出血、肺栓塞等），甚至是错过其他治疗方案的最佳时期，降低导管置管率。

另外我们发现在尿激酶溶栓治疗中有患者发生出血、内瘘侧肢体肿胀以及疼痛的并发症，虽然数量不多，但应引起我们的重视，同时有将近四分之一的患者动静脉内瘘血栓形成与透中低血压有关。因此在治疗过程中应严密监测患者的生命体征以及是否有并发症的发生，并做好相应的应急处理准备。正确把握动静脉内瘘的维护方法，避免内瘘血栓形成后盲目溶栓治疗，掌握准确可靠的溶栓指征，能及时有效地延长内瘘血管的使用寿命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。溶栓治疗后需要及时进行超声检查或血管造影，通过血管腔内介入治疗纠正血管狭窄，防止内瘘再次堵塞。溶栓后定期检测内瘘功能和透中压力变化趋势，可以及早发现问题并提前干预，延长内瘘寿命。

综上所述，尿激酶溶栓是维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成后有效治疗手段，可以快速恢复内瘘通畅，减少导管使用率，节约患者宝贵的血管资源，为后续腔内治疗赢得时机。尿激酶溶栓治疗值得在基层医院开展，特别对移植物内瘘溶栓治疗的效果更佳。临床工作中加强内瘘术后功能监测及自我护理的健康宣教是有效延长内瘘的使用寿命，保证患者的生存质量的关键。本研究结论还需要今后更大样本的随机对照研究验证。