消化内镜护理质量指标评价体系的构建

潘秋花 王贺 李萍

广州市第一人民医院 510180

随着我国消化道肿瘤早诊断、早治疗理念的深入，消化内镜诊疗技术已逐渐成为消化疾病诊断的重要诊疗措施，目前我国的整体诊疗例数已居世界首位，消化内镜诊疗质量控制体系也随之完善和发展［1］。消化内镜护理专业整体质量的提高是目前重要任务，消化内镜专科的质量评价体系建立是保障护理质量的关键。因此，构建一套比较科学的消化内镜护理质量指标评价体系的意义重大，能为消化内镜护理管理方法及提高护理质量提供可靠依据，同时对保证患者安全也具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 指标的初步拟定 本研究小组由6 名成员组成，包括1名内镜护士长、1名内镜医师、1名研究生、3名内镜工作经验丰富的护士。通过查阅近期国内外文献以及参考《JCI 医院评审标准》《三级综合医院评审标准实施细则（2018 年版》《2016 版软式内镜清洗消毒技术规范》等文件，结合内镜护理实践经验，通过小组会议法共同起草，以要素质量-环节质量-终末质量模式为框架，包括一级指标3 项、二级指标11 项和三级指标43 项的消化内镜护理质量评价指标体。

1.2 确定函询专家 本研究遴选消化内镜护理管理专家来自北京、上海、广东、浙江、南昌等11 省市15 所三级甲等综合医院。专家纳入标准：本科及以上学历；中级以上职称；从事消化内镜护理管理工作5 年以上，掌握消化内镜专科理论知识和操作技能；知情同意，对本研究能提供比较全面的意见，愿意支持本研究。专家由12 名女性和3 名男性构成，年龄 31～40 岁 8 人（53.33%）、41～50 岁 7 人（46.67%），本科13 人（86.67%）、硕士2 人（13.33%），主管护师7人（46.67%）、副主任护师8人（53.33%）。

1.3 专家函询 本研究共进行两轮德尔斐（Delphi）专家函询，研究者通过邮寄、电子邮件和现场调研的形式发放问卷。函询问卷由两部分组成，第一部分函询问卷包括：（1）问卷说明：问卷语包括研究目的、方法及意义，填写问卷方法和注意事项；（2）函询主题：为消化内镜护理质量评价指标的内容，以条目形式呈现，条目的重要程度按照李克特（Likert）量表5级评分法，专家对条目的重要性进行评判，并设有修改意见栏，供专家对条目进行修改、补充以及其他意见的填写。第二部分内容包括专家一般情况调查表、专家对填表内容的熟悉程度调查表和专家判断依据调查表：（1）一般情况调查表：包括年龄、性别、工龄、职称、学历等基本信息；（2）专家对评价指标的熟悉程度，熟悉程度分为5 个等级，由“很熟悉”至“很不熟悉”组成并相应赋值，量化分值依次为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；（3）专家对咨询内容的判断依据分为4 类：理论分析情况、实践经验情况、国内外资料参考和直观感觉情况，影响程度分为小、中、大3 个不同的等级并赋值，具体见表1。研究小组根据函询结果、专家的意见和建议，对第1 轮函询问卷进行小组讨论和修改，形成第2 轮函询问卷，进行下一轮的专家函询。两轮函询后，专家意见出现较好的集中趋势则停止函询。

表1 消化内镜护理质量指标判断依据及其影响程度

1.4 统计学方法 数据录入、整理和分析采用SPSS 17.0 统计软件，双人完成，确保数据的正确性和完整性，采用频数、构成比及变异系数对指标进行描述性分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 专家的积极性 本研究进行两轮函询，两轮问卷回收率均为100%。第一轮轮函询有12 名专家给出建议和指导，第二轮有4 名专家给出建议和指导，表明两轮专家对本研究的积极性高。

2.2 专家的权威程度 采用专家权威系数（Cr）代表专家的权威程度，由专家的判断系数（Ca）和对问卷的熟悉程度系数（Cs）两个因素决定。Cr的计算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，一般认为Cr≥0.70 为可接受值。本研究二轮Cr 值为0.88 和0.85，均大于0.70，可信度较高，详见表2，专家的预测是建立在理论基础和实践经验的基础上。

表2 消化内镜护理质量指标专家的权威程度

2.3 专家意见的协调程度 用肯德尔协调系数（Kendall’s W）及其显著性检验来检验专家意见的协调程度，W分布区间为0～1，W越大专家协调程度越高。协调系数一般在0.4～0.5的范围内波动。本研究两轮函询专家意见协调系数分别为0.398、0.486，差异有统计学意义（P＜0.001）。接近0.4～0.5的标准，说明专家对全部指标的协调程度高。

2.4 确定消化内镜护理质量评价指标体系

2.4.1 第一轮函询问卷 包含要素、环节、终末3 项一级指标、11 项二级指标和43 项三级指标，一级指标重要性赋予值为4.60～4.73，满分比为0.67～0.73，变异系数为0.10～0.14；二级指标重要性赋予值为4.33～4.67，满分比为0.40～0.73，变异系数为0.13～0.18；三级指标重要性赋予值为 3.73～5.00，满分比为 0.07～1.00，变异系数为 0.00～0.21。为了使各项指标更具合理性和符合临床需求，经研究小组讨论后决策，对满分比为小于4.0 的6 项三级指标删除，分别为内镜月均检查量、内镜月均手术量、有三级以上手术术前访视率、护理记录书写合格率、报告审核发放及时率和护士对日间手术患者回访率，详见表3。另外，考虑到“检查前病情评估准确率”所涉及的评估内容多为内镜操作医生做出判断，研究小组讨论后决定删除此项。综上删除的三级指标故将二级指标“内镜工作量”也删除，结合专家的修改意见新增二级指标“内镜中心布局、环境”，将其三级指标列为预约候诊流程布局合理、内镜清洗布局合理和手卫生设备设施3 项，同时将三级指标“检查前消化道准备合格率”改为2 项“食道、胃黏膜准备合格率”和“肠道清洁度的合格率”，新增三级指标2项“术后胃肠胀气发生率”和“低氧血症发生率”，修改指标1 项，将“全麻患者检查前准备合格率”改为“无痛患者检查前准备合格率”。

2.4.2 第二轮专家函询指标的纳入情况 一级指标重要性赋予值为4.47～4.73，满分比为0.53～0.80，变异系数为0.10～0.14；二级指标重要性赋予值为4.00～4.73，满分比为0.27～0.80，变异系数为0.13～0.20；三级指标重要性赋予值为3.73～4.93，满分比为0.20～0.80，变异系数为0.09～0.32。没有专家提出新的指标，对部分三级指标命名提出修改建议，经本研究小组讨论修改2 项指标，将“手卫生设备设施”改为“手卫生设备设施完善率”，将“洗消员防护措施合格率”改为“洗消员防护措施落实率”。最终确定以要素质量-环节质量-终末质量模式为框架包括一级指标3 项、二级指标11 项和三级指标43 项的消化内镜护理质量评价指标体系。

3 讨 论

3.1 指标体系的科学性及可行性、可靠性分析 （1）指标体系的科学性及可行性。本研究中的要素质量-环节质量-终末质量贯穿内镜诊疗护理的全过程，以该模式为框架建立消化内镜护理质量评价指标体系，该模式最早由Donabedian［2］提出，被广泛应用于护理质量评价指标体系的构建中，并取得显著的效果［3-4］，执行内镜护理工作的基本条件用要素质量评价，内镜护理活动的过程用环节质量评价，内镜护理效果主要从终末质量进行评价［5］。本研究遴选出3项一级指标、11项二级指标和43项三级指标，涵盖了消化内镜护理质量的关键点，根据指标设定相应的评价量表，大多数指标数据内容可被客观测量收集，具有实用性和可操作性。因此，该指标体系的构建设计具有科学性和可行性。（2）指标体系的可靠性 本研究的指标体系构建是采用Delphi 法，通过函询专家的积极性、代表性、权威程度和协调程度等指标衡量结果的可靠性［6-7］。本研究遴选的专家均来自三级甲等医院的消化内镜的管理者和资深临床护理专家，这两轮的专家函询，回收率均为100%（15/15），专家积极性较高，专家权威程度分别为0.88 和0.85，具有较好的权威性，为咨询结果提供保证。本研究两轮函询专家意见协调系数分别为0.398、0.486，协调系数＜0.5，差异有统计学意义（P＜0.001），反应专家的协调程度好。因此说明该指标体系的构建是可靠的。

表3 三级指标重要性赋值和变异系数

3.2 构建消化内镜护理质量指标评价体系是专科质量评价的重要依据，具有重要意义 （1）在行业共识里，管理者以质量指标为抓手、是护理管理的核心任务，在监督质量过程、确定质量问题、改进质量问题、评价质量效果等方面都离不开质量指标［8］。本研究最终形成消化内镜护理质量的评价体系。消化内镜护理质量评价指标体系是对内镜诊疗护理服务全过程进行系统的评价和监督，从而有效的进行质量控制。（2）构建完善的专科指标体系能够不断规范内镜护理工作，实现从多方位、动态监测围内镜诊疗的护理工作质量，是患者安全的保证，不仅提高患者满意度，关键是保障是护理质量，同时能够促进护士专科水平［9］。随着消化道肿瘤早诊断早治疗理念的深入，以及消化内镜检查成为消化道系统疾病的主要诊断方式，接受内镜诊疗的患者越来越多，对专科护理质量的要求也明显提高，构建消化内镜护理质量评价指标体系已势在必行，不断提高护士工作效率和专业技术水平，从而改善患者记忆体验以及对护理工作的满意度，从而提升护理质量。

本研究将消化内镜微创围手术期的特点和护理融入其中，结合临床工作实践的护理风险，通过2 轮专家函询构建了消化内镜护理3 项一级指标、11 项二级指标和43 项三级指标。其中要素质量指标是基础，是统筹安排好内镜工作的基本要素和条件；环节质量指标是重点，主要突出护理实践的应用、规范性及评价；终末质量指标是从医护患三方面对护理过程进行反馈控制，使医护患三方协调发展和改进，达到护患、医患和医护满意，提高护理质量，同时注重患者健康教育的知晓，患者参与健康管理，从而实现人人享有健康。本研究筛选的指标能够满足围消化内镜诊疗中的护理质量与安全的需求，为消化内镜护理质量评价提供一定的参考。下一步将本指标体系应用于临床实践中，逐步完善指标体系，进而再筛选出敏感质量指标，使其更好的为临床服务，为护理管理者提供质量评价工具。