微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术中横突定位法置钉治疗腰椎退行性疾病

李宇龙，张结合，沈颂超，徐 宁

1.淮南新华医疗集团新华医院脊柱外科，淮南 232052

2.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

腰椎是人躯干运动的枢纽，人体活动时都会增加腰椎负担，随着年龄增加、活动过度，腰椎承载超负荷，加速老化，发生腰椎退行性改变，引发腰椎退行性疾病，可造成腰腿痛、活动受限，影响患者生活质量。而对于非手术治疗无效、反复发作、腰椎失稳者，须手术治疗。微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）是在TLIF基础上改良而来，可降低术中创伤，患者可早期下床活动，在腰椎退行性疾病治疗中具有广阔的应用前景［1］。MIS-TLIF术中通道下置钉是该手术的重要步骤，既往置钉定位主要采用人字嵴定位法，在有限的操作视野内该定位法存在局限性，置钉难度较大，相应延长了手术时间。有研究［2］报道，Margel、Weinstein等定位法需要较大范围显露横突与关节突关节外侧，破坏程度相对较大。基于此，国外学者首先提出了通道下经横突根部上缘置钉，进钉点稍向外偏，能够保护关节突关节，但多为体外试验［3］，而国内相关报道较少。为探讨横突置钉法的可行性，本研究纳入70例接受MIS-TLIF治疗的腰椎退行性疾病患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经影像学确诊为单节段腰椎退行性疾病，包括腰椎椎间盘突出症（LDH），腰椎椎管狭窄症（LSS），腰椎滑脱症（LS），疾病类型分类以临床第一诊断为据；②腰椎无先天性畸形；③既往无腰椎感染史；④围手术期资料完整。排除标准：①合并严重骨质疏松症、肿瘤等其他腰椎疾病；②合并腰椎骨折、脱位；③合并中枢神经系统疾病或严重的心肺功能障碍；④严重肥胖或其他原因导致手术难度较大。根据上述标准，2017年1月—2019年5月，淮南新华医疗集团新华医院采用MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病患者70例，其中33例术中采用横突定位法置钉（观察组），37例术中采用传统人字嵴定位法置钉（对照组）。2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手术方法及术后处理

患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，采用9号长针头定位，C形臂X线机正位透视确认针头位于责任椎间隙2个椎弓根投影的中心，侧位透视确认位于2个椎弓根的延长线。以2个针头连线做切口，逐层切开皮肤、腰背筋膜，钝性分离显露椎板外缘，上、下关节突关节及椎弓峡部，以峡部为中心置入逐级扩张套管，置入、撑开通道后连接光源。观察组采用横突定位法置钉，通道内软组织清理后将椎板外缘，上、下关节突关节及椎弓峡部等清晰显露；开路锥探及横突并固定于横突根部上缘，与水平面保持垂直；采用开口器在横突根部内下缘3 ~ 5 mm处开口，随后调整开路锥水平及矢状位角度，以进入椎弓根内有“磨砂感”为佳，球探探查明确钉道位置良好，钉道制备完毕（图1）。对照组采用传统人字嵴定位法置钉，显露病变节段椎弓峡部和关节突关节，以椎弓峡部方向向上逐步显露人字嵴，以咬骨钳咬除增生骨赘后清晰显露人字嵴顶点，开口后调整角度，以进入椎弓根内有“磨砂感”为佳，球探探查明确钉道位置良好，钉道制备完毕。骨刀切除病变节段的下关节突，修剪成骨粒，切除上关节突尖部以扩大椎间孔，减压窗上、下扩大后自止点处将黄韧带切除。采用椎板咬骨钳咬除上关节突返折部，显露相应神经根、硬膜囊，并以此为中心进行神经根彻底减压。随后牵开硬膜囊、神经根，对软骨终板、椎间盘进行彻底清除，植入骨粒及混有骨粒的椎间融合器，对侧置入经皮螺钉，随后依次置入万向椎弓根螺钉，进行加压固定。C形臂X线机透视确认融合器及内固定位置良好，逐层缝合切口，术毕。术后给予抗生素、神经营养药物等常规处理，根据患者情况于术后2 ~ 3 d在腰围辅助下下床活动，逐步开展功能锻炼。观察组置入螺钉66枚，对照组74枚。

图1 横突定位法置钉过程Fig. 1 Screw placement process of transverse process positioning

1.3 评价指标

记录并比较2组术中出血量、透视次数、置钉时间、一次置钉成功率、置钉优良率、关节突关节破坏率。螺钉位置评价［4］：优，置钉位置、方向准确，螺钉均位于椎弓根内；良，螺钉位置、方向稍有误差，螺钉穿出椎体皮质≤1 mm；差，螺钉位置、方向明显误差，螺钉穿出椎体皮质＞1 mm。关节突关节破坏分级［5］：1级，关节突无破坏；2级，单侧相邻关节突破坏；3级，出现双侧相邻关节突破坏。达到2、3级认定为关节突破坏。术前、术后3个月及末次随访时采用Oswestry功能障碍指数（ODI）［6］、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］评价腰椎功能及疼痛程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.00软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验与重复方差分析，计数资料采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，患者随访16 ~ 36（23.18±3.91）个月。观察组透视次数、置钉时间、关节突关节破坏率显著低于对照组，一次置钉成功率、置钉优良率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；术中出血量组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2组术后3个月、末次随访时VAS评分和ODI较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。观察组典型病例影像学资料见图2。

3 讨 论

随着脊柱外科微创理念的逐渐深入，MIS-TLIF已成熟应用于腰椎退行性疾病的治疗。手术采用微创通道，避免了反复损伤、牵拉肌肉，保留了肌肉韧带附着，有助于维持节段稳定性，通道宽度的限制同时降低了肌肉垂直牵拉损伤，且术中出血量少、疼痛轻、恢复快。但目前关于MIS-TLIF术中钉道制备方法还存在争议，常见的有人字嵴定位法、Roy-Camillen法及Magerl法等［8］。人字嵴顶点多受骨赘覆盖，操作空间受限，骨赘去除较开放手术困难，下腰椎尤其是L5节段人字嵴结构辨认难度较大，且术中显露需要破坏更多骨性结构；Roy-Camillen法、Magerl法则需要对横突、关节突关节外侧进行清晰显露，术中暴露范围也相对较大［9］。另有报道［10］认为，由于通道下操作空间有限，清除人字嵴覆盖的骨赘时容易造成关节突关节损伤，置钉时可能侵扰相邻关节突关节，增大相邻节段退行性变风险。因此，对MIS-TLIF术中置钉方式进行改良已成为脊柱外科领域治疗腰椎退行性疾病的重要研究方向。

表2 2组疗效评估指标比较Tab. 2 Comparison of efficacy evaluation indexes between 2 groups

图2 观察组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in observation group

本研究组总结了既往关于横突作为腰椎置钉定位的解剖标志的报道，提出了新的通道下横突定位法，术中只进行横突根部上缘探查，不显露横突根部，可减少肌肉剥离范围，降低血管损伤风险。本研究采用的横突定位法利用横突与上关节突关节的解剖关系，通过开路锥能够于上关节突外上方触及横突骨质，随后以横突嵴部为指导方向，稍向上滑动即可探及横突上缘，再沿上缘方向中线滑动即可探及横突根部上缘，此时，开路锥保持垂直水平面方向，开口器紧靠横突根部内下缘约4 mm处开口，即确定进钉点［11］。本研究结果显示，横突定位法置钉时间、透视次数、关节突关节破坏率均显著低于人字嵴定位法，一次置钉成功率、置钉优良率显著高于人字嵴定位法，说明横突定位法置钉不仅能降低术中损伤，还能有效提升置钉准确率。

横突定位法相较人字嵴定位法主要具有以下优点［12-13］。①腰椎退行性疾病中横突少有增生，暴露及置钉时不受增生骨赘影响，固定可靠。②通道下探查、显露横突较人字嵴操作更为简便，尤其是L5节段，能够减少较大范围剥离肌肉造成的软组织损伤与出血。③不需要对关节突关节增生骨赘进行过度清理，减少了手术时间，且能够降低关节突关节损伤程度，对相邻节段退行性变的预防具有积极意义。但本研究随访时间较短，且纳入病例数相对较少，未就相邻节段退行性变作进一步分析比较。本研究结果显示，2组术后3个月及末次随访VAS评分、ODI均较术前显著下降，说明MIS-TLIF术中横突定位法置钉治疗腰椎退行性疾病具有可行性，与人字嵴定位法置钉的术后疗效相当。术中须注意：①动作轻柔，避免横突根部动静脉损伤；②开路锥深度适宜，降低神经根损伤风险；③明确横突根部上缘位置后，开口时避免开口器位置大幅移动，确保获得较佳的进钉点位置；④横突定位法相较于人字嵴定位法进钉点偏外，术中可通过适当增大水平角度避免螺钉穿出椎弓根外侧皮质。

综上所述，MIS-TLIF术中采用横突定位法置钉治疗腰椎退行性疾病近期疗效良好，且能减少手术创伤，提高置钉成功率与准确率。本研究的局限性在于纳入病例数相对较少，在数据统计上存在一定偏倚，待后期增加样本量，开展多中心、随机、对照研究进一步深入探讨。