小建中汤治疗消化性溃疡评述

潘红丹

广西国际壮医医院，广西 南宁 530201

消化性溃疡是消化系统的一种常见病，是含有胃黏膜的食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及Meckei憩室的胃肠道被自身消化而形成的单个或者多个，呈圆形或者卵圆形的溃疡，其临床表现主要是上腹部疼痛、不适，具有慢性化、周期性、节律性发作的特点，镜下可见溃疡，严重时可出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻、甚至癌变的可能［1］。目前其流行病学尚未见大样本、多区域的调查，现已知的调查以局部地域、中小样本为主，如一项针对北京29所医院消化性溃疡患病情况的调查显示，消化性溃疡患病率呈逐渐下降趋势，但是从地域分析，由北向南消化性溃疡的发病率呈逐渐升高趋势［2］；闽西北邵武地区近15年消化性溃疡的发病情况显示发病率逐年下降［3］。可知目前我国的消化性溃疡发病率呈下降趋势，但发病率仍处于较高水平。开展对消化性溃疡的早期诊断、早期治疗已成为临床的重要研究方向。目前对于消化性溃疡的治疗手段有抑酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、HP根除药物、胃黏膜保护剂、手术治疗、中医药疗法等［4］。

中医无“消化性溃疡”病名，根据其临床表现，将其归纳为“胃痛”“嘈杂”范畴，在《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见 （2017）》中，因在消化道可见溃疡，故亦增加“胃疡”一病名，这是结合现代医学技术对中医消化性溃疡的进一步阐述，其治法以健脾理气、和胃止痛、清热化瘀为主，依消化性溃疡病程而有所侧重［5］。目前中医药在辨证论治的基础上形成了经方、专方专药、中成药、中医外治、饮食情志调摄等众多治疗方式［6］。而在经方治疗中，小建中汤是代表方剂之一。笔者就目前小建中汤治疗消化性溃疡的运用方式、疗程、疗效评价、基础组方属性做一总结。

1 现代研究整理

以“小建中汤”和“消化性溃疡”为关键词搜索中国知网，不设置条件，共搜索出35篇文献，通过查阅内容，筛选出临床研究类文献，排除综述、Meta分析、个案治疗等类型文献，符合要求文献27篇。通过对文献中的运用方式、疗程、疗效评价、基础组方4个方面进行整理，见表1、表2。

2 研究分析

2.1 运用方式分析依运用方式进行归类及统计，有联合西药（18项）、单方（6项）、中成药联合西药（2项）、温针灸（1项），共4类运用方式。可知小建中汤联合西药是目前主要的运用方式。统计显示，中西药合用相对于单纯西药的使用可以缩短病程，明显改善患者症状，降低不良反应，远期可以降低复发率。单方的使用占22.3%，亦取得明显疗效，但使用率不高，可能与目前的研究重视程度不高或者对该方面的研究尚未整理发表相关。而中成药联合西药、温针灸作为联合中医药使用的方式类型，仅占11%，研究数量较少，可能与上述单方运用比例较少的原因相似。目前已开展的研究中单方联合中成药、中医外治、饮食情志的研究尚不多见，该领域可能会是后期的研究重点。

2.2 疗程分析以疗程时间以0.5个月为单位进行整理分析，其类型与统计数量为：1月（14）、0.5月（4）、1.5月（3）、2月（2）、3月（2）、2～3周（1）、十二指肠溃疡4周，胃溃疡及复合型溃疡8周（1）。研究时间跨度不一，是研究者对消化性溃疡的治疗周期认识不同所致，《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2011年天津）》［34］中：“胃溃疡疗程为6～8周，十二指肠溃疡疗程为4周”，《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［5］中：“十二指肠溃疡治疗4～6周，胃溃疡治疗6～8周，特殊类型溃疡的治疗时间要适当延长”。可知，目前消化性溃疡的治疗周期以溃疡部位制定，周期不一。为后期临床研究的设计带来了不确定性。本研究中治疗周期多以1个月为主，是以十二指肠溃疡的最短治疗周期计算；亦存在0.5月的治疗周期，不符合共识；治疗方案中仅有李劲亮提及“十二指肠溃疡4周，胃溃疡及复合型溃疡8周”，与公识的认识是一致的。可知研究者对消化性溃疡治疗周期未充分重视，有必要在后期研究设计中对治疗周期进行论证。

2.3 疗效评价指标分析小建中汤治疗消化性溃疡的疗效评价指标有单一的胃镜检查，也有血液、胃液、Hp等多种方式综合检查。目前《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［5］中，列出评价指标方式有总疗效、胃镜、中医证候积分、单项症状4种方式，注重症状及溃疡的检测，而文献中有“血清、胃液表皮生长因子、胃黏膜表皮生长因子受体”的生化检测，是一种新的检测方式，对于消化性溃疡的诊断及疗效检测具有重要作用，虽然目前在共识中并无记载，但临床中可以尝试开展此类检测，指导临床药物的使用。

2.4 基础组方分析研究文献中组方中小建中汤使用的文献有5篇，以小建中汤为基本方进行加减组方的研究文献有20篇，是较常采用的组方方式。而其中加味的药物类型较多，有香附、高良姜等温中药物，有煅瓦楞、乌贼骨等抑酸药物，仙鹤草、白及类止血药物等，加味使用原则一是增强小建中汤温补之效，二是根据消化性溃疡特殊表现——溃疡，予以抑酸、止血药物，以促进溃疡面的修复、抑制出血。在加减方中，有的研究删减了其中的君药“饴糖”，这是否还属于小建中汤治疗消化性溃疡的研究领域值得进一步商榷。从药量上，各研究者的用量是不同的。其中饴糖的剂量在10～60 g，30 g最多，体现了小建中汤以“饴糖”为君药的认识；而桂枝的剂量在5～12 g，以9～10 g最多，芍药的剂量在9～20 g，以15～20 g最多，亦反映出芍药用量重于桂枝的用法，芍药性酸，对于抑酸、止痛有明显效果；大枣、甘草、生姜作为小建中汤佐使药，用量多在5～10 g，比较符合原方剂量比例。

表1 小建中汤治疗消化性溃疡的运用方式、疗程、疗效评价

表2 小建中汤治疗消化性溃疡的基础组方

3 总结

小建中汤主要用于治疗伤寒腹中急痛和虚劳里急等症，而消化性溃疡的典型表现为腹部疼痛，在病症上二者明显相似；在病机上，小建中汤证为阴阳两虚、寒热错杂，偏于阳虚为主，消化性溃疡为胃之气机阻滞或脉络失养，致胃失和降，不通则痛，失荣亦痛，发病日久则可见虚实夹杂证。因此，在病机上二者具有共同性，这也是小建中汤能用于治疗消化性溃疡的原因。现代医家运用小建中汤治疗消化性溃疡注重中西医合用，在治疗周期上符合诊疗共识，疗效评价机制在不断丰富，基础组方在小建中汤基础上结合现代医学认识予以加减。但是目前研究存在：①研究设计尚待进一步规范；②缺乏大样本、多中心的研究；③相关的作用机制阐发研究缺乏。可在目前研究基础上，有针对性地开展下一步工作：①依据专家共识、诊疗规范等详细设计研究方案；②开展小建中汤在改善消化性溃疡方面的生化、蛋白组学等方面的研究；③开展大样本的临床研究。