培土生金法联合体外膈肌起搏治疗慢性阻塞性肺疾病临床研究*

蒋艳丽，周淼

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸科常见疾病，其气流受限且不可逆，呈进行性加重，发病率较高［1-2］。目前COPD的临床治疗仍以戒烟、扩张支气管、激素应用等缓解临床症状为主［3］。中医认为，COPD稳定期患者多见肺脾气虚证，应用培土生金法可预防呼吸肌疲劳的发生。笔者采用培土生金法联合体外膈肌起搏治疗COPD 30例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1—12月在本院住院治疗的COPD稳定期患者60例为研究对象，随机分为对照组和观察组各30例。对照组男17例，女13例；年龄42～73（66.00±2.58）岁；病程4～11（4.00±1.36）年。观察组男18例，女12例；年龄64～75（66.00±2.85）岁；病程3～12（4.00±1.69）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2017年COPD全球创议诊断标准［4］。

1.2.2 中医诊断标准 参照中华中医药学会肺系病专业委员会发布的《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》（2011版）中的稳定期辨证标准证候诊断标准［5］。肺气虚：①咳嗽或喘息、气短，动则加重；②神疲、乏力或自汗；③恶风，易感冒；④舌质淡、苔白，脉沉细或细弱。具备①②③④中的3项即可诊断。肺脾气虚证：①咳嗽或喘息、气短，动则加重；②神疲、乏力或自汗，动则加重；③恶风，易感冒；④纳呆或食少；⑤胃脘胀满、腹胀、便溏；⑥舌体胖大有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备①②③中的2项，加④⑤⑥中的2项。肺肾气虚证：①喘息，气短，动则加重；②乏力，自汗，动则加重；③易感冒；④腰膝酸软；⑤耳鸣、头昏或面目虚浮；⑥小便频数，夜尿增多，或咳喘时遗尿；⑦舌淡苔白，脉沉细或细弱。具备①②③中的2项，加④⑤⑥⑦中的2项。血瘀证：①面色紫暗；②唇甲青紫；③舌质紫暗或有瘀斑、瘀点；④舌下静脉迂曲、粗乱。具备①②③④中的1项。

1.3 病例纳入标准符合西医诊断标准及中医辨证分型标准；对本研究中所使用的药物和治疗无禁忌证；签署知情同意书。

1.4 病例排除标准精神障碍患者；严重心、肾、肝功能障碍患者；肺结核或肺癌患者。

1.5 治疗方法两组患者在入院后均接受相同基础治疗。对照组根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017年修订版》，制定COPD稳定期西药治疗方案：托溴铵粉吸入剂（正大天晴药业集团股份有限公司，批号：201226202，18μg），1粒；布地奈德福莫特罗粉吸入剂（阿斯利康，批号XHTS，18μg），1粒；布地奈德福莫特罗粉吸入剂，2吸，每日2次。观察组在对照组治疗的基础上给予培土生金法（李建生教授补肺健脾方，每日1剂）联合体外膈肌起搏器治疗，每日1次。补肺健脾方药物组成：党参15 g，黄芪15 g，白术12 g，茯苓15 g，紫苏子12 g，杏仁10 g，浙贝母15 g，地龙12 g。汤剂或颗粒剂，汤剂由医院制剂室统一煎服，颗粒剂由我院颗粒剂药房提供，每日1剂，早晚各1次，共用30 d。体外膈肌起搏器操作流程：患者取卧位或坐位，清洁皮肤，连接导线，开机。将阴极分别置于胸锁乳突肌外缘下1/3处，阳极分别置于两侧胸大肌上部皮肤处，四个电极均匀涂抹导电糊，固定。选择脉冲频率为40 Hz，脉宽为0.3 mm，脉冲幅度为80 v，包络时间为1 s，呼吸频率为15次·min-1。每天治疗1次，每次30 min。治疗前告知患者如有不适及时通知康复师进行调整。

1.6 疗效判定标准显效：临床症状与体征明显改善；有效：临床症状与体征均有好转；无效：临床症状与体征均无明显改善或加重。

有效率＝（显效＋有效）/n×100%

1.7 观察指标①采用修订的呼吸困难指数量表评估呼吸困难指数；②6分钟步行距离；③采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（copd assessment test，CAT）问卷测量患者的生活质量积分［6］。CAT问卷的计算方法采用分值相加，患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0～5），CAT分值范围是0～40分。得分为0～10分的患者为COPD轻微影响，11～20分者为中等影响，21～30分者为严重影响，31～40分者为非常严重影响。④采用COPD患者报告结局量表判定临床结局。采用5级Likert标度法进行定量化测量，负向积分，每个领域积分等于领域内各条目积分之和。总积分＝临床症状领域积分＋治疗满意度领域各条目之和，积分越高，患者状况越差。⑤急性加重次数：记录两组治疗期间急性加重次数。

1.8 统计学方法采用SPSS 21.0软件包分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料例数用“n”表示，组间率用“%”表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组COPD患者治疗前后呼吸困难评分、6分钟步行距离比较两组患者治疗前呼吸困难评分、6分钟步行距离比较无统计学意义（P＞0.05），治疗后呼吸困难评分显著降低、6分钟步行距离明显延长，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组COPD患者治疗前后呼吸困难评分、6分钟步行距离比较 （）

表1 两组COPD患者治疗前后呼吸困难评分、6分钟步行距离比较 （）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 呼吸困难评分/分6分钟步行距离（l/m）对照组30治疗前3.1±0.6 302.0±13.0 30治疗后 2.1±0.4*380.0±19.0*观察组30治疗前 3.2±0.5 298.0±12.0 30治疗后 1.5±0.3*＃421.0±25.0*＃

2.2 两组COPD患者治疗前后生活质量、健康满意度、疗效满意度比较两组患者治疗前生活质量、健康满意度、疗效满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者生活质量、健康满意度、疗效满意度等水平均升高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组COPD患者临床疗效比较观察组有效率为96.7%，高于对照组的76.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组COPD患者治疗后急性加重次数比较观察组治疗期间急性加重次数（0.52±0.34）次，低于对照组的（1.02±0.67）次，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组COPD患者治疗前后生活质量、健康满意度、疗效满意度比较 例（%）

表3 两组COPD患者临床疗效比较 例

3 讨论

COPD属慢性消耗性疾病，CO2潴留和低氧血症会导致胃肠道瘀血，进而影响营养物质的吸收，出现营养不良［7］。而营养不良又会使呼吸肌，尤其是膈肌发生萎缩。膈肌是最重要的呼吸肌，膈肌萎缩后肌收缩力和耐力下降，导致肺通气功能下降，进而加重缺氧及CO2潴留［8］。呼吸肌疲劳是引起COPD发生呼吸衰竭的重要原因，也是COPD患者死亡的主要原因［9］。呼吸肌疲劳的发生早于呼吸衰竭［10］，膈肌作为最主要的吸气肌在肺通气中具有主导作用。大多数COPD患者膈肌低平，移动性差，通气量下降，导致缺氧和CO2潴留。长期缺氧又造成膈肌肌力及耐力下降，膈肌储备力降低，从而又加重缺氧和CO2潴留，导致患者胸闷、喘息，反复急性加重，生活质量下降。膈肌疲劳是导致呼吸衰竭发生发展的重要病理生理机制，是COPD患者死亡最重要的原因［11］。若COPD患者的膈肌和肋间肌得到锻炼，可提高患者膈肌和肋间肌抗疲劳的功能，从而改善患者的肺功能，提高患者的生活质量，延长寿命。

针对呼吸肌疲劳的治疗，目前主要包括呼吸肌锻炼、呼吸肌休息、保持能量供应和能量消耗的平衡、药物治疗、膈肌起搏等。其中，膈肌起搏治疗是通过脉冲电刺激膈神经引起膈肌收缩，增加膈肌肌力和耐力，改善肺通气功能，提高患者生活质量，降低死亡率［12］。膈肌下移1 cm，肺通气量增加约350 mL［13］。膈肌起搏治疗还可增加膈肌的运动幅度，提高患者通气量，使患者肺通气功能改善，从而提高氧化压，降低二氧化碳分压［14］。长期应用体外膈肌起搏可增加膈肌力量，改善呼吸功能，提高生活质量，改善患者预后［15］。

COPD为肺系疾病，稳定期多表现为肺脾气虚证，肺脾气虚是COPD患者肌肉功能障碍的主要病机［16］。肺司呼吸，脾主肌肉，肺气虚则宗气不足，气血生化乏源，四肢骨骼肌肉失于濡养，导致功能障碍。故COPD膈肌疲劳的治疗强调补肺健脾。李建生教授的补肺健脾方有补肺健脾、培土生金、化痰止咳、降气平喘的功效［17］。方中党参补脾养胃，润肺生津，黄芪“能补五脏诸虚”，共为君药。白术、山药健脾益气为臣药，脾气健运才能运化水谷精微，滋养五脏；茯苓、薏苡仁健脾祛湿，截断生痰之源；杏仁、浙贝用润肺化痰，共为佐使药。补肺健脾方的前期研究证实此方可显著改善COPD患者运动能力和耐力，提高患者生活质量，降低死亡率［18］。动物实验也表明，补肺健脾方可显著改善COPD大鼠骨骼肌凋亡［19］。

COPD急性加重是患者住院的主要原因，不仅导致患者肺功能下降，生活质量降低，死亡风险增加，也增加了患者的经济负担［20］。本研究中观察组在对照组治疗基础上增加了培土生金中药及体外膈肌起搏治疗，导致直接成本上升，但治疗后，观察组临床症状、呼吸困难、6分钟步行距离、生活质量、健康满意度、疗效满意度、临床疗效、急性加重次数均优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，培土生金法联合体外膈肌起搏治疗对COPD患者的临床疗效确切。