甘油果糖不同输液方式对重度脑卒中患者的应用效果分析

阎丽媚，张小倩，陶东霞

0 引言

重症脑卒中是神经内科常见的危重疾病，患者常伴有意识障碍和严重的肢体活动障碍，病程长，静脉输液时间常超过2周。重症脑卒中患者多为老年患者，血管弹性差，易导致静脉炎的发生。中等长度导管(Midline catheter，MC)是一条长度为8～20 cm的外周静脉通路装置，从外周静脉(如贵要静脉、头静脉或肘正中静脉)穿刺后，向腋窝或上臂方向置入，导管尖端达到或低于腋静脉。与中心静脉导管(Central venous catheter，CVC)或经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)均置入中心静脉不同，中等长度导管只置于外周静脉，不置入中心静脉。所以，中等长度导管的静脉血栓、感染、气胸等静脉治疗的合并症低于CVC或PICC，且无需X线定位，降低医疗费用。与静脉留置针比较，中等长度导管可避免反复穿刺，减少患者痛苦[1-4]，其在神经内科重症患者的应用也越来越受到关注[5-7]。甘油果糖是临床治疗重度脑卒中的常用药物，为高渗液体，主要是通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。本研究通过比较甘油果糖中等长度导管和静脉留置针2种静脉输液方法用于神经重症脑卒中患者的并发症、留置时间、穿刺次数等，探讨更适合神经重症患者的静脉输液方法，以减少患者的静脉输液相关合并症，降低治疗费用。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2017年7月至2019年3月在中国医科大学附属第一医院神经内科重症监护室的重症脑卒中住院患者。观察组共纳入100例，男64例，女36例，年龄52～78岁，平均年龄(59.82±17.55)岁，其中缺血性脑卒中48例，出血性脑卒中52例。对照组共纳入100例，男69例，女31例，年龄53～80岁，平均年龄(61.44±16.83)岁，其中缺血性脑卒中46例，出血性脑卒中54例。观察组和对照组在年龄、性别、发病类型等一般资料比较，差异无统计学意义，两组间具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①临床诊断为急性脑卒中；②预计静脉输液时间≥2周；③凝血功能正常，无明显出血倾向者；④同意使用改良中等长度导管，签署知情同意书。排除标准：①插管处或插管途径有感染源；②置管部位有放射治疗史、血栓史、外伤史或血管外科手术史；③拒绝使用中等长度导管患者。根据上述纳入和排除标准，收集患者的相关临床资料，如性别、年龄、住院时间、留置时间、并发症等。

1.3 材料 观察组：根据临床需要改良为适用长度的4Fr单腔一次性使用经外周静脉置入中心静脉导管套件(美国巴德)、中心静脉穿刺包、生理盐水、正压接头、无菌透明敷料、无粉无菌手套、甘油果糖注射液(河南帅克制药有限公司；生产批号：国药准字H20043009)。对照组：24G或22G普通Y型留置针(美国B-D)、3M透明敷贴、甘油果糖注射液(河南帅克制药有限公司；生产批号：国药准字H20043009)。

1.4 方法 观察组予以甘油果糖联合中等长度导管治疗，对照组予以甘油果糖联合静脉留置针治疗。

1.4.1 观察组置管方法 置管人员均是经过PICC置管培训合格并获得证书的有资质护士，以提高成功率。置管步骤：①穿刺血管的选择：在超声辅助下选择患者肘前区静脉，首选贵要静脉，其次是肘正中静脉、头静脉。②预测置入长度：穿刺侧手臂外展90 °，测量从穿刺点至肩锁关节长度，穿刺点上方10 cm测量和记录臂围。③手臂下铺治疗巾，使用0.02%葡萄糖酸氯己定消毒液消毒皮肤，以穿刺点为中心，直径大于10 cm，环形消毒。④穿刺静脉：扎止血带，打开穿刺包，戴无菌手套，取出穿刺针。待血管充盈后进行穿刺，见回血后固定穿刺针，送入导丝，退去穿刺针，送入针鞘，退去导丝，送入导管，到达肩峰下后，生理盐水冲封管，无菌敷料固定导管。记录置管过程、置管长度、日期、时间。⑤甘油果糖静脉滴注用法频次：250 ml/次，1次/d。

1.4.2 对照组留针方法 采用B-D公司生产的普通Y型留置针，以穿刺点为中心消毒，面积10 cm×10 cm，消毒2遍待干，与输液器连接，松动针芯并复位，绷紧皮肤，手持针呈15～30 °进针，见回血后持续进针0.2 cm,确保导管在血管中，撤针芯约0.5 cm，绷紧皮肤，将导管送入静脉内。观察输液通畅后撤针芯，松止血带后用3M透明敷贴固定导管。甘油果糖静脉滴注用法频次：250 ml/次，1次/d。

1.5 穿刺后护理和观察 穿刺后24 h内观察前臂有无水肿、出血、静脉炎等，局部穿刺点有无红肿热痛、渗出和出血，输入液体情况，臂围等。穿刺后24 h后消毒换药，以后根据情况7 d更换1次。严格无菌操作，保持敷料清洁干燥。用药和输血前后及时用生理盐水10 ml冲管。采用稀释肝素液10 ml正压封管。拔管时在无菌操作下轻柔地拔出，并对照穿刺记录，确定导管有无残留。拔管后压迫穿刺点10～15 min，无菌敷料覆盖，记录护理记录单。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料 如表1所示，观察组的留置时间长于对照组，穿刺次数少于静脉留置针，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者基本临床资料比较

2.2 两组患者并发症的比较 如表2所示，观察组外渗、堵管、静脉炎例数明显少于对照组，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间的感染和静脉血栓发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者并发症的比较(例)

2.3 静脉输液并发症的相关因素分析 分别将并发症外渗、堵管、感染、静脉炎作为因变量，将年龄、性别、住院时间、静脉药物、静脉留置方式作为自变量，进行Logistic回归分析。结果见表3。结果显示，静脉置管方式是引起外渗的独立危险因素(校正后OR=4.571，P=0.005)，同时也是堵管的独立危险因素(校正后OR=16.466，P=0.015)。

表3 Logstic回归分析静脉输液并发症的相关因素

2.4 神经功能缺损CSS评分及日常生活能力BI评分 如表4所示，治疗前两组患者神经功能缺损CSS评分及日常生活能力BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；经治疗，两组患者CSS评分及BI评分均较治疗前有改善，其中CSS评分降低，BI评分升高(P<0.05)；且甘油果糖联合中等长度导管组患者上述评分改善程度均显著优于静脉留置针组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后神经功能缺损CSS评分及日常生活能力BI评分

3 讨论

渗透性脱水剂是现代临床治疗卒中后脑水肿的常用药物，通过促进血脑屏障水液代谢，改善脑部循环，且不易引起水电解质紊乱[8]。甘油果糖可参与脑代谢过程，静脉注射后能提高血浆渗透压，诱导脑组织内的水分进入血管，使血液得到稀释，降低毛细血管及其周围水肿，降低颅内压；改善微循环，使脑灌注压升高，脑血流量增大，增加病灶区域血流量及供氧量，促进脑代谢过程，进而修复脑神经功能恢复。此外，甘油果糖渗透压显著高于人体血浆，对肾脏负担较小，临床研究表明，甘油果糖起效时间长，虽未能迅速降低颅压，但在治疗卒中后脑水肿的临床疗效显著，能够有效改善神经功能缺损情况，提高临床效果[9]。

近年来，中等长度导管由于具有减少周围静脉通路置管困难患者的反复静脉穿刺、并发症少、置管时间长等优势，在国外应用越来越普及，但国内应用较少，尤其是神经重症患者。本研究通过对神经重症ICU的重症脑卒中患者应用中等长度导管和静脉留置针进行比较后，发现中等长度导管的留置时间长于静脉留置针，穿刺次数少于静脉留置针。中等长度导管组的外渗、堵管、静脉炎等并发症明显低于静脉留置针[5,10-11]。对于建立静脉输液通路困难的患者和在超声引导下的周围静脉通路置管失败的患者，也推荐使用中等长度导管[12]。适合中等长度导管输液的液体是渗透压<600 mOsm、pH 5～9的药物以及血液制品[13-14]。部分中等长度导管也适用于刺激性更强的注射液(如短期使用万古霉素)[15]。美国一项12家医院的多中心研究表明，中等长度导管更常用于困难静脉通路的患者(61.4%)，10.3%中等长度导管患者出现合并症，其中71%合并症为导管移动、渗漏等较轻的合并症，而导管堵塞、上肢静脉血栓形成、血流感染等重度合并症较低(分别为2.2%、1.4%和0.3%)[16]。静脉留置针具有操作简单、廉价的特点，适用于短期输液。美国CDC指南推荐静脉留置针的使用期限为72～96 h。某些药物通过静脉留置针外渗可导致严重损伤，甚至组织坏死和溃疡，特别是血管加压药。对于穿刺困难的患者需反复穿刺增加患者疼痛和费用[17]。而中等长度导管的穿刺成功率高，特别是在超声引导下，穿刺成功率可达到99.4%[15]。并且留置时间长，可达到30 d。本研究也发现,中等长度导管的留置时间长于静脉留置针，穿刺次数少于静脉留置针。由于中等长度导管达到腋窝水平，血流速度快于静脉留置针，能够稀释药物，所以其外渗、堵管、静脉炎等并发症均明显低于静脉留置针。本研究也表明，中等长度导管组的外渗、堵管、静脉炎等并发症明显低于静脉留置针。有研究表明，中等长度导管的血栓性静脉炎发生率小于11%，远低于静脉留置针(27%～70%)[14,16-19]。

神经内科重症患者病程长，老年人居多，血管弹性差，住院输液治疗时间超过2周，常使用脱水剂、抗病毒药、抗菌药、扩张血管及改善循环药物等。中等长度导管较静脉留置针具有更长的留置时间，减少患者穿刺次数，降低静脉输液并发症。与PICC和CVC比较，中等长度导管降低感染和血栓等并发症的发生，无需X线检查，减少费用。

综上所述，甘油果糖联合中等长度导管能够克服静脉留置针和中心静脉置管两者的缺点，适合应用于神经重症患者，减少患者穿刺痛苦，减少并发症的发生，降低医疗费用。