中药内服联合外用治疗哺乳期急性乳腺炎的临床疗效观察

刘丽辉, 李明飞,李秋华, 马跃海

0 引言

哺乳期急性乳腺炎起病较急，发病进展迅速，美国疾病控制和预防中心调查表明，约9.5%～33%的妇女产后3～4周出现此病[1]。急性乳腺炎郁滞期若治疗不当，则易发展成脓肿，在短期内不易治愈，不仅给患者带来痛苦，而且影响哺乳[2]。目前治疗哺乳期急性乳腺炎主要是抗炎治疗，虽有一定的疗效，但治疗过程中需要停止哺乳，影响了婴儿的成长。祖国医学治疗急性乳腺炎由来已久，已形成了较为完善的理论体系及具有中医特色的治疗方法，且疗效确切[3]。中医外治法是中医独特的治疗方法，局部用药能促进药物吸收，缩短病程[4]。我科采用内服外敷结合的方法治疗本病，内服消痈通乳汤，以消散壅滞之气血，外用芙蓉散促进肿块消散，疗效较好。

1 一般资料

1.1 病例选择 选取2018年12月-2019年12月在我院外科门诊就诊的哺乳期急性乳腺炎的患者90例，按照就诊顺序采用抽签法分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组患者平均年龄为(33.0±4.5)岁，产后(6.1±3.6)个月，病程(4.1±1.0)d。对照组年龄为(32.0±3.6)岁，产后(6.3±2.8)个月，病程(4.0±1.5)d。两组患者在基本资料方面差异无统计学意义，具有可比性(P<0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《实用乳腺病学》[5]：发生在产后哺乳期；乳房肿胀，触之有硬结，疼痛；在排除其他感染情况下体温≥37.3 ℃；乳房局部形成红斑伴(或不伴)皮肤温度升高；白细胞总数或中性粒细胞升高；机体炎症表现。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]：乳房肿胀疼痛，可触及肿块，有压痛，伴或不伴表面皮肤发红，可伴有恶寒发热，脉浮数或弦数，苔薄白或黄厚苔。

1.3 纳入标准 同时符合上述西医诊断标准及中医诊断标准；年龄25～40岁；产后90 d之内；处于哺乳期；病程≤5 d；患者自愿参加并签署知情同意书。研究经我院伦理委员会批准通过。

1.4 排除标准 年龄小于25岁或大于40岁；乳房严重畸形者；乳房肿块已成脓者；体温≥39 ℃者；非处于哺乳期者；合并严重心脑血管疾病，以及肝肾和造血功能严重障碍的患者；合并糖尿病者；对本实验药物过敏以及对中医外用药物过敏患者；精神类疾病患者；乳痈已经成脓以及溃后的患者；有严重的皮肤疾病患者。

1.5 治疗方法 对照组：每日予青霉素注射液640万U，日2次静滴，青霉素过敏者予红霉素0.9 g，日1次静滴，并嘱患者定时排空乳汁，疗程7 d。治疗组：采用中药内外合治。内服药用消痈通乳汤口服：瓜蒌20 g、牛蒡子15 g、柴胡15 g、赤芍15 g，蒲公英15 g、连翘15 g,王不留行15 g、郁金15 g(由辽宁中医药大学附属第二医院智能药房提供)日1剂，分2次口服；外用芙蓉散：芙蓉叶240 g，大黄240 g，黄连180 g，泽兰240 g，黄柏140 g，黄芩180 g，冰片6 g。共碾为粉末(由辽宁中医药大学附属第二医院制剂室制备)，用水适量共调配成膏状，将其敷在患处，厚度为0.5～0.8 cm，范围超过红肿区，用无菌纱布覆盖，日2次。疗程7 d。

1.6 观察指标

1.6.1 感染指标检测 治疗前及治疗结束后空腹，抽取静脉血5 ml，检查血常规：白细胞总数(WBC)及中性粒细胞%(NE%)、C反应蛋白。

1.6.2 乳房局部症候评分 治疗前、后对乳房胀痛、红肿面积、乳汁分泌情况、乳房肿块直径进行评分[7]。乳房胀痛：无胀痛：0分；轻度疼痛，可忍受：3分；胀痛明显：6分；胀痛难忍：9分。乳房红肿面积(红肿面积最大直径计算)：无红肿：0分；红肿直径<3 cm：3分；红肿直径3～6 cm：6分；红肿直径>6 cm：9分。乳汁分泌情况：乳汁排泄正常：0分；乳汁排泄欠通畅：3分；乳汁排泄不通畅：6分；乳汁不能排出或点滴而下，或淤积结块：9分。乳房肿块(B超测量肿块最大直径)：无肿块：0级；肿块<3 cm：3分；肿块3～6 cm：6分；肿块>6 cm：9分。

1.6.3 疗效判断 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。痊愈：症状体征完全消失，乳房硬块完全消散，排乳正常；显效：症状体征消失，乳房硬块缩小60%以上，乳汁排泄基本通畅；有效：症状体征减轻，乳房硬块缩小30%；无效：症状体征均无变化，或化脓。

1.6.4 采用视觉模拟疼痛评分表(VAS)评价乳房的胀痛程度 分级如下：其中0级为无痛，记为0分；1～3级属于轻度疼痛，不影响患者的睡眠，患者可以忍耐，记为1分；4～6 级为疼痛较为明显，影响到患者的睡眠，记为2分；7～10级为患者疼痛感较重，难以入睡，无法忍受，记为3分。

2 结果

2.1 两组患者感染指标比较 治疗前两组患者WBC、NE、CRP之间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患者WBC、NE、CRP均较治疗前显著下降，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后感染指标比较

2.2 两组患者临床疗效比较 有效率=(痊愈+显效+有效)/例数。经7 d治疗后治疗组有效率为95.5%，对照组有效率为82.2%。治疗组有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后乳房局部情况评分比较 治疗后，两组患者在乳房胀痛、红肿面积、乳汁分泌情况、肿块大小方面评分均下降，治疗组的各项评分下降均较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后乳房局部情况评分比较

2.4 视觉模拟疼痛评分表(VAS) 治疗前,两组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组疼痛 VAS 评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组 VAS 评分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者VAS评分比较(分)

2.5 两组体温恢复时间、乳房肿痛消失时间、通乳时间和肿块消失时间比较 治疗组体温恢复时间短于对照组(P<0.05)，乳房肿痛消失时间短于对照组(P<0.05)，通乳时间和肿块消失时间均短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者体温恢复时间、乳房肿痛消失时间、通乳时间和肿块消失时间比较(d)

3 讨论

哺乳期乳腺炎的病因及发病机制目前仍存在争议，既往认为哺乳期乳腺炎的发生与乳汁中的感染性致病菌关系密切[8]。近年研究发现，感染性致病菌与乳腺炎的发生不存在必然的关系[9]。有研究者提出哺乳期乳腺炎的发生是由于母乳微生态平衡失调所引发的局部或弥漫性感染[10]。由于本病来势较急且容易化脓，如果临床治疗不及时，或者选用的方法不恰当，导致局部脓肿形成，会给患者带来较多的痛苦，导致生活质量的下降。目前，对于哺乳期乳腺炎的治疗主要是抗生素和回乳，由于在临床症状上，无法区分感染性和非感染性因素引发乳腺炎，因此，不能有效地指导抗生素的应用。并且抗生素能少量进入乳汁中，可能对婴儿造成影响，妨碍母乳的喂养。

哺乳期乳腺炎在中医范畴内被称为“乳痈”，其病因病机与乳汁淤积、肝郁胃热、外邪侵犯三方面有关[11]。研究显示，乳汁淤积是“乳痈”形成的根本原因，《妇人大全良方》中也提到“夫妇人乳痈者，由乳肿结聚，皮薄以泽，是成痈也。因此，治疗应以“通”为原则，“通”能荡涤瘀乳、热毒[12]。“女人以肝为先天”，女子在生产之后易产生情绪低落，可致肝气不舒，气郁闭塞，乳络不通；胃经气血运行不畅，气血壅滞，乳汁不通而成痈。治疗应注重疏气调气，调理气机，气疏则郁结自散[13]。

研究表明，活血祛瘀药物能促进局部血液循环，加速炎性肿块消散，从而防止寒凉药物过度使用导致的结块难消[14]。内服药消痈通乳汤由瓜蒌牛蒡汤化裁而来，方中瓜蒌宽胸散结、牛蒡子清火解毒，二者配合，外透其表，内泄其热为君，共起疏肝解郁、通络散结之效。柴胡、郁金、橘叶疏肝解郁通络；蒲公英、连翘清热解毒、消痈散结为臣。王不留行与丹参相伍活血化瘀，防止药物过寒为佐。桔梗清肺热，载药上行致乳房为使。诸药共用具有清热解毒、解郁通络之功。外用药芙蓉散中芙蓉叶，具有散热解毒、消肿止痛之功，大黄、黄连、黄柏、黄芩具有清热泻火、解毒消痈、凉血通经的作用；泽兰消散瘀滞、冰片具有清热止痛之功。内服药与外用药相辅，具有消散瘀滞之气血，消肿止痛之功效。本研究团队采取内治与外治相结合的综合治疗措施，在治疗原则上，从调肝入手，调肝气，解郁结，理气血通乳，乳络通畅，局部气血调达，配合药物外用，疏通乳络气血，消散结块，排出瘀滞的宿乳，起到通乳络止痛的综合治疗效果。

有研究显示，哺乳期的急性乳腺炎常常是因乳汁的淤积，或者是因为细菌感染所导致，本病的致病菌主要是金黄色葡萄球菌感染，现代医学治疗中，常应用抗生素来治疗本病[15]。有报道，使用抗生素类药物后，会导致乳房局部变硬，形成僵块，病情迁延难以痊愈，必要时患者需要停止对婴幼儿的哺乳[16]。与现代医学的上述治疗手段相比，应用中药内服与外用治疗哺乳期急性乳腺炎有一定的优势，通过治疗干预，在乳腺肿块未化脓的时候，仍可以继续哺乳治疗。中医外治上，临床推荐手法治疗，应用手法推拿引流，但此方法耗时，且方法技术水平要求较高，针对这种现状，应用中药外敷有较好的疗效。操作简便，属于急性乳腺炎主要的治疗手段。

CRP、WBC、NE是炎症相关指标，在急性乳腺炎早期升高，并与病情轻重程度呈正相关[17]。本研究显示，治疗组和对照组CRP和WBC、NE均有不同程度下降，但两组差异无统计学意义，提示消痈通乳汤联合芙蓉散具有抗炎作用，在治疗急性乳腺炎中其抗炎效果与抗生素无显著差异。本研究结果提示，治疗组对于乳房肿块以及乳汁排泄、疼痛等症状的改善优于对照组，并且治疗组的总有效率显著高于对照组，提示消痈通乳汤联合芙蓉散治疗急性乳腺炎(郁滞)期临床疗效显著，且不良反应少。治疗后，两组疼痛 VAS 评分均明显降低，且治疗组 VAS 评分明显低于对照组。结果表明，应用中医外治法治疗不仅可缩小病灶，还对保持乳房外观、提高患者生活质量具有积极作用。

综上所述，采用消痈通乳散内服，疏散肝气，外用芙蓉散外敷消散肿块，疗效显著。