督灸配合DSA引导下小针刀治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症临床观察

宫云昭，刘春雷*，张长春，李连泰，王世轩

0 引言

腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation，LDH)发作时严重影响患者的日常生活[1]，目前治疗主要分2类,手术治疗和非手术治疗。手术治疗主要有腰椎开窗髓核摘除术、椎间孔镜等手术。非手术治疗有很多，其中包括口服药物、针灸、针刀、中药塌渍等[2]。数字减影技术(Digital substract angiography,DSA)引导下小针刀松解治疗腰椎间盘突出症是目前非常流行的一种治疗方法，其特点是微创、可视化、效果快速等[3]。督灸源于先秦两汉时期，在近年来逐渐得到进一步的推广和应用，该疗法是利用督脉为阳脉之海的特点快速恢复机体阳气，温养腰部经络，能快速缓解腰椎间盘突出所导致的一系列症状[4]。因此，本文通过临床对比研究，观察督灸配合DSA引导下小针刀治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例患者均为2018年6月至2019年10月在辽宁中医药大学附属第二医院骨科接受住院治疗的腰椎间盘突出症(寒湿痹阻型)患者，据随机数字表将患者随机分为3组(督灸组、针刀组、联合组)，每组30例。督灸组男16例，女14例，平均年龄(63.45±4.67)岁，平均病程 (6.43±5.62)年。针刀组男14例，女16例，平均年龄(62.25±4.82)岁，平均病程(8.90±4.82)年。联合组男15例，女15例，平均年龄(63.20±4.70)岁，平均病程 (7.46±2.68)年。三组患者在性别、年龄、病程方面的差异无统计学意义(P>0.05)，三组间具有可比性。

1.2 诊断及纳入标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《临床诊疗指南:骨科分册》中腰椎间盘突出症的诊断标准[5]；中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断标准[6]。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断的患者；②年龄40～80岁，处于腰椎间盘突出症发作期的患者；③影像学表现无特别巨大的间盘突出或脱出的患者；④目前尚未出现马尾神经综合征的患者；⑤患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经医院医学伦理委员会审核并通过。

1.2.3 排除标准 严重的心脑血管疾病及精神障碍疾病；腰部存在皮肤疾病及对艾灸过敏者；不配合本次研究的患者。

1.2.4 剔除标准 ①治疗过程中出现变态反应或受孕的患者；②不能遵从医嘱进行治疗的患者；③在治疗过程中突发其他严重疾病需要进行其他治疗者。

1.3 治疗方法 督灸组采用督灸治疗，每周2次。具体操作：清洁大椎穴至腰阳关穴，各穴左右各旁开3寸之广泛区域皮肤，将掺有中药粉的生姜绒平铺于皮肤上，厚约3 cm，之后将艾柱放在姜泥上点燃，每次6壮，每周2次，每次2 h。药粉成分如下：独活15 g、桑寄生9 g、秦艽15 g、防风15 g、细辛15 g、川芎10 g、当归15 g、熟地15 g、白芍15 g、肉桂芯15 g、茯苓15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，党参15 g，炙甘草10 g。针刀组DSA引导下小针刀松解治疗，每周1次，具体操作如下：患者俯卧位，腰下垫枕，充分暴露，首先用双手触诊患者腰部，找到痛点或结节病灶点，记号笔标记。再次定位腰椎病变节段的关节突关节、椎体横突尖端等体表的投影，做出标记。常规无菌消毒，铺无菌洞巾，利多卡因局麻，DSA引导下，透视腰椎正侧位，明确针刀位置，选取针具，按定点、定向、加压分离、刺入、步骤进针，多次根据透视所得影像学图像调整针刀的方向，找到最终松解之部位，进针后在椎体横突尖端及尖端附近的肌肉起始点位置、关节突关节的边缘位置进行纵向疏通，横向剥离(2～4次),快速拔针，无菌辅料按压1 min。每周1次。联合组予督灸治疗每周2次，DSA引导下针刀松解治疗每周1次。针刀治疗后至少隔1 d再行督灸治疗。

1.4 疗效指标及疗效标准

1.4.1 疗效指标 分别在治疗前、治疗后、治疗结束后1个月，对三组患者进行疼痛视觉模拟(Visual analogue scale,VAS)评分、日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)评分、腰椎Oswetry功能障碍指数(the Oswetry Disability Index,ODI)评分评定。

1.4.2 疗效判定标准 依据《中医病症诊断疗效标准》评估患者治疗效果，分为痊愈、显效、有效、无效4级。痊愈：疼痛完全消失，腰背部无不适感，日常生活完全恢复正常；显效：腰背疼痛基本消失，腰背部残留少许不适感，略微影响日常生活；有效：腰背疼痛比治疗前减轻，偶尔发作，对日常生活影响不明显；无效：以上情况均未改善或改善不明显，严重影响日常生活。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

本研究共纳入寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者90例，剔除2例均为督灸组患者，实际完成88例。

2.1 三组患者临床疗效比较 治疗后联合组临床疗效与针刀组、督灸组相比较,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者治疗后临床疗效比较(例,% )

2.2 三组患者VAS评分比较 治疗前三组间的VAS评分差异无统计学意义；三组治疗后、治疗结束后1个月，VAS评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且联合组VAS评分较针刀组和督灸组显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后VAS评分比较(分)

2.3 三组患者JOA评分比较 治疗前三组间的JOA评分差异无统计学意义；三组治疗后、治疗结束后1个月，JOA评分均较治疗前显著升高(P<0.05)，且联合组JOA评分较针刀组和督灸组显著升高(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者治疗前后JOA评分比较(分)

2.4 三组患者ODI评分比较 治疗前三组间的ODI评分差异无统计学意义；三组治疗后、治疗结束后1个月，ODI评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且联合组ODI评分较针刀组和督灸组降低更显著(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者治疗前后ODI评分比较(分)

3 讨论

腰椎间盘突出症是目前骨科疾病中最为常见的一种疾病，因腰椎间盘突出所引起的腰腿疼痛症状严重影响患者的正常生活[7]，且腰椎间盘突出症患者中，绝大部分不满足手术指征，仅需保守治疗即可。因此，中医外治疗法如针灸、针刀、中药熏蒸等被广泛应用于临床治疗腰椎间盘突出症中[8]。DSA引导下小针刀疗法由针刀技术演变发展而来，其相对于传统针刀的最大优势是真正做到了针刀可视化治疗。传统针刀疗法多靠医师对解剖学的熟练掌握、既往的经验、明显的骨性标志及针刃进入皮肤后的感觉等来寻找要松解的位置，但即使这样也并不能保证一次就能找到准确的松解位置，对皮下软组织损伤较大，甚至有可能损伤周围神经与血管，造成不良的后果，存在一定的风险。而DSA引导下行小针刀治疗自进针到松解的整个过程都是在可视的条件下进行的，可以完全避免一些不必要的风险，对患者的创伤更小，效果更佳，因此，本疗法真正做到了极微创、可视化[9]。

腰椎间盘突出症可以将其归为中医学的“腰痛病”范畴，其发病原因多为“本虚标实”，内在的肝肾亏虚、阳气亏虚为本，外在的风寒湿之邪气趁虚侵袭为标，两种条件同时具备致本病发生，即为腰府痹症，最终致腰部酸楚疼痛，腰部痹症日久，气滞血瘀，经络痹阻，连及大腿部甚至小腿疼痛[10]。督灸又名长蛇灸、督脉扶阳灸等，该疗法源于古代，其具体操作是将处方所用中药打成药粉掺于艾绒中，再将生姜打成姜泥平铺于后背督脉周围区域[11]。其机理是以经络理论中督脉为阳脉之海为理论基础，通过姜、艾及药粉中中药的作用而起到温经通络、散寒除湿、化瘀止痛、补益肝肾的效果[12]。督灸所掺药粉源于中医经典方剂独活寄生汤，独活寄生汤中有效成分也可以通过姜、艾的热力及透皮作用经皮肤直接作用于腰部。该方独活、桑寄生祛风散寒，补益肝肾，防风、秦艽祛风除湿，威灵仙通行十二经止痹痛，川芎、牛膝活血通络止痛，杜仲、当归、熟地黄、白芍补肝肾益精血，党参、薏苡仁、茯苓、甘草健脾益气，祛湿除痹止痛。诸药合用，共奏补肝肾、通经络、祛瘀血之效用。本疗法有如下优点：经络学说认为，督脉及足太阳膀胱经阳气最盛，督灸通过灸火的热力温运督脉及两侧膀胱经，能快速恢复机体虚衰之阳气，快速缓解患者腰部因寒湿邪气所致的疼痛症状[13]。督脉及膀胱经穴位几乎占人体总穴位的四分之一，散布着五脏六腑的背俞穴，离五脏六腑较近，通过督脉灸能直接温通督脉、膀胱经及两经之上的背俞穴，快速有效地温润五脏六腑，培补正气，祛除五脏六腑之寒邪[14]。其为中医外治疗法，不经体内吸收，无肝肾毒副作用，操作简单，一人即可。取材姜、艾，为常见中药材，极为经济。总之，督脉扶阳灸所灸的面积广，刺激的腧穴多，火力强，是治疗虚寒诸症及顽固痹症最为有效的手段之一[15]。

督灸与DSA引导下针刀松解为中医疗法与西医先进技术的有机结合，充分发挥了中西医的优势，其效果突出，操作安全，优势互补。本研究显示，督灸配合DSA引导针刀松解治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症，疗效明显优于单纯应用督脉灸或单纯应用DSA引导针刀松解疗法。两种疗法结合应用疗效突出，安全可靠。