针灸治疗创伤后应激障碍研究现状分析

宋凯，张虹，熊凡捷，黄爱玲

(成都中医药大学，四川 成都 611137)

创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)，是指由超乎寻常的威胁性、灾难性事件引起的一组以多种精神异常或障碍为主，并且与心理应激密切相关的疾病[1]。人群中，至少50%以上的个体一生中可能会经历一次以上的创伤性事件[2]。根据流行病学调查显示[3]，创伤后人群PTSD患病率约为15.4%，世界范围内，每年大约有3～4%的人群患有此病[4]。PTSD的典型症状包括重新体验、逃避和过度兴奋[2]，这无疑增加了患者的心理痛苦，严重的影响了患者的生活质量，同时，这种疾病还会伴发抑郁、焦虑和药物滥用[5]，造成了严重的经济负担。近年来，全球范围内自然灾害和威胁性事件频发，如地震、恐怖袭击、交通事故、性侵害等天灾人祸屡见报端，这使得PTSD成为灾后精神心理领域研究的重点。目前国际上对PTSD的一线治疗手段是心理干预和药物治疗，但是由于存在一定的副作用以及个体差异，目前大部分患者仍然无法获得满意的治疗效果[6]。针灸作为祖国医学的重要组成部分，在治疗精神心理疾患方面有着丰富的经验和一定效果，最近的一系列病例研究表明，针灸对PTSD和抑郁症有潜在的好处[7-9]，另有研究显示，在PTSD的治疗中，与常规治疗相比，针灸治疗患者耐受性好、安全、经济有效[10]。基于此，笔者梳理了近10年针灸治疗PTSD的相关文献，对其中的一些关键问题进行了分析和阐述，以期为临床工作提供参考，使针灸疗法能够更好服务于PTSD患者。

1 针灸治疗PTSD的研究趋势

笔者通过中国期刊全文数据库 (CNKI) 、万方数据资源系统、Pubmed以“针刺”“灸法”“电针”“穴位”“创伤后应激障碍”“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“PTSD acupoint”等中英文关键词对2009至2018近10年的医学文献进行了检索，筛选过滤掉重复和不相关文献后，绘制了下图见(图1)。

图1 近10年针灸治疗PTSD文献发表数量趋势图

如图所示，近10年针灸治疗PTSD文献发表数量在三大数据库中有稳步增长的趋势，这说明针灸治疗PTSD已经日益引起国内外学者的关注，但是该领域总体发文量偏少，单年份的发文量最高甚至没有到达10篇，反映出在PTSD的临床治疗中，针灸干预可能有广泛的挖掘空间。为了验证这一结论，笔者以常见的与PTSD共病的精神障碍-抑郁症(Major Depressive Disorder,MDD)为对照，检索了同期针灸治疗抑郁症的文献数量，和针灸治疗PTSD的文献数对比(图2)。

图2 近10年针灸治疗PTSD与针灸治疗抑郁症文献发表数量对比图

如图2所示，可以看出针灸治疗PTSD的文献数量远远少于针灸治疗抑郁症的文献数，这说明在精神心理领域，针灸治疗PTSD是关注度比较少的课题，究其原因，大概有以下两点：①该疾病的特殊性。PTSD的诱因是指异乎寻常的灾难性或威胁性应激情境和事件，例如越南战争、汶川地震等，这类事件通常具有很大的不确定性，无法作为常见疾病去研究，基于该疾病发作的偶然性，临床病例相对缺乏，所以研究难度较大，导致研究成果发表数量偏少。②针灸干预措施的独特性。根据文献报道，针灸只是初步被证明在治疗创伤后应激障碍方面有潜在的好处，其疗效还没有得到广泛验证，目前在国外还是作为药物和心理干预疗法的替代和补充。一篇来自国外的针灸治疗PTSD的系统评价显示，因为缺乏假针刺或者安慰针刺的对照，且试验质量普遍不高，针灸治疗PTSD的有效性证据“令人鼓舞，但并不令人信服”[9]，这些情况都导致了针灸疗法暂时还无法成为研究的热点。

2 针灸治疗PTSD的机理及中医内涵

研究发现，针灸能够治疗PTSD主要与自主神经系统、前额皮质和边缘系统相关[11]，其内在机制和神经内分泌系统调控、神经递质与受体以及相关信号通路转导密不可分。祖国医学中并无PTSD病名的记载，但该病抑郁、恐惧的主症却在经典医籍中有所论述，如《针灸甲乙经》[12]中就有诸如 “心澹澹然善惊”“恐”“善惊”“心如悬” “悲伤不乐”类似PTSD发病特点的描述，对于该病的病机，《针灸甲乙经·精神五脏第一》[12]中论述:“是故怵惕思虑者,则神伤,神伤则恐惧流淫而不止”。说明本病发病是因为神气受损，气机紊乱，故而导致恐惧忧愁。针灸治病的一大特征就是治神调气，《素问·宝命全形论》[13]曰：“凡刺之真，必先治神”，《灵枢·刺节真邪》[13]中说：“用针之类，在于调气”，这些都正好对应了PTSD神损气乱的病理特征，针灸可以治疗PTSD并且有着较好的疗效，这不光有现代医学的理论支持，也有着深刻的中医内涵。

3 针灸治疗PTSD的规律分析

3.1 针灸治疗PTSD的穴位应用分析

对近10年针灸治疗PTSD使用的穴位进行总结，根据其使用的频数(见表1)，揭示针灸治疗PTSD的穴位应用内在规律。如表所示，无论中外文文献，穴位使用次数最多的是百会、神庭、内关、风池、四神聪这几个穴位。百会属于督脉之穴，督脉入络于脑，与足厥阴肝经交会于巅，因此，百会多用于治疗各种脑病，有宁神定志、醒脑开窍之功，《针灸资生经》[14]中记载：“百会主思虑过多，无心力，心下怔仲，忘前失后或自悲感慨”，现代研究表明百会穴的这种调理情志的功用可能与相关的神经递质和神经内分泌因子有关，张氏等[15]研究表明针刺百会穴、神庭穴可促进大鼠前额皮质内去甲肾上腺素(Noradrenaline，NE)、五羟色胺(Hoxytryptamine，5-HT)水平升高，并能够显著改善抑郁症大鼠的行为学异常。陈氏[16]研究发现针刺百会穴可以降低抑郁大鼠血清促肾上腺皮质激素释放激素(Corticotropin-Releasing Hormone，CRH)、促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)及皮质醇(Cortisol，CORT)水平，通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis,HPA axis)的活性从而改善抑郁症状。神庭也位于督脉，《针灸大成》[17]中记载：“神庭主惊悸不得安寐。”神庭与百会二穴相配，其宁神定惊、解郁开窍的功用对于减轻PTSD患者恐惧情绪和睡眠障碍具有较好的作用。风池穴乃足少阳、阳维脉之会，足少阳胆为中清之府，风池居脑部清阳之位，因此可以起到疏理脑部气机、调理情志的作用，全国著名针灸专家邵经明先生就擅长运用风池穴配合神门、内关等穴治疗癫狂症、郁症、痫症[18]等疾，临床上取得了满意的效果。四神聪乃经外奇穴，《太平圣惠方》[19]记有“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫”，刘氏[20]等研究发现，针刺百会、四神聪可以明显降低下丘脑中谷氨酸(Glutamic Acid，Glu)的水平，升高γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric Acid，GABA)的水平，降低神经的兴奋性，从而促进神经递质对神经元的抑制作用。内关为手厥阴心包经之络穴，通于阴维脉，《针灸甲乙经》[12]云:“心澹澹而善惊恐心悲，内关主之。”内关是治疗心系诸疾的主穴，对于神志病具有醒神定惊开郁的作用。韩氏[21]研究发现，针刺内关，配合百会、神门等穴可以改善PTSD大鼠异常行为，修复学习、记忆功能及异常的脑电活动。

表1 近10年针灸治疗PTSD穴位应用频次表

除了上述几个主穴之外，目前对于PTSD穴位的常用穴还包括神门、印堂、足三里、三阴交等穴，大都还是从理气定惊、养血安神的考虑出发。值得注意的是，国外研究者在PTSD的针灸研究中穴位应用更为多元化，尤其是背俞穴的大量应用。背俞穴为脏腑经气输注于背腰部的腧穴，能够治疗脏腑疾病，而五脏统五志，因此用背俞穴治疗神志病症有据可循。现代研究发现[22]，背俞穴邻近脊神经后根，针刺背俞穴可以作用于脊髓相应节段的自主神经中枢，从而激发高级神经中枢的整合、调整功能。国外学者应用背俞穴治疗PTSD或许可以给我们一些启发，在穴位的选择上面可以根据实际情况更加灵活和个性化。

3.2 针灸干预PTSD治疗手段的分析

针灸治疗PTSD的主要干预手段包括体针、电针、耳针、灸法等，在所有的相关文献中，电针的报道是最多的，电针结合了传统针灸和电刺激疗法二者的特性，具有刺激强度规范可量化、操作简单、节省人力等优点，在神志病的治疗中具有一定的优势。相关研究提示[23]，电针能够拮抗PTSD样焦虑模型大鼠情绪反应，且电针能够有效降低HPA轴活性。李氏[24]的研究表明，在抑郁症的治疗中，尽早介入电针治疗，能够改善相关症状，快速获得临床痊愈。宋氏[25]发现，电针治疗脑病的机理可能是促进脑血管侧支循环的建立，激活中枢胆碱能神经元的神经纤维数量，加强脑功能的代偿。为了找出PTSD电针治疗的内在规律，笔者搜集所有电针治疗PTSD的文献，对其中电针应用的参数进行了总结和分析(见表2)，如表所示，文献中的电针频率中频、高频、低频都有报道，并无统一标准，大都源于研究者自己的经验，相比较之下，中频到高频电针应用次数最多，有研究发现，在中枢神经系统受损时，高频电刺激更有利于神经功能的恢复，金氏[26]使用功能性磁共振观察到，高频电针可以选择性激活背侧丘脑和扣带回，而这两个脑区，尤其是前扣带回皮层目前被证明是PTSD生理病理密切相关的脑区，同时，研究者发现与PTSD恐惧障碍密切相关的另一个脑区杏仁核中，高频电针对超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase，SOD)mRNA的表达上调作用优于低频电针[27]。

表2 近10年电针治疗PTSD参数应用简表

在电针的波形选择方面，大部分研究者都选择了连续波，这可能与PTSD的病理表现有关，PTSD患者通常处于高警觉、精神紧张、易受惊吓的状态，连续波具有镇静、安神、止痛的作用，较为契合PTSD的发病特点，所以得到了研究者的青睐。尽管如此，电针治疗PTSD的参数选择目前仍然没有最优的参数组合方案，这可能是今后研究的重点。

另外，在国外的研究中，除了电针，另一项比较受欢迎的治疗措施是耳针，来自美国的两篇随机对照试验提到了用耳穴治疗PTSD，有国外研究者[28]对患PTSD的越南老兵进行为期半年的耳针治疗，发现大部分病人症状都有缓解，且一部分症状已完全消失。耳穴的便捷而且相对舒适的治疗体验可能是其比较受欢迎的主要原因。

3.3 针灸治疗PTSD的补泻手法分析

在针灸的研究中，除了穴位之外，补泻手法也是一个影响疗效的重要因素，在传统的针灸理论中，针刺手法尤其受到关注，《灵枢·九针十二原》曰:“虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之”。《千金方》记载:“凡用针之法，以补泻为先”。孙氏[29]分析了针灸治疗失眠、抑郁等精神疾病的相关文献，研究结果提示施手法治疗效果优于不施手法。说明在神志病的治疗中，针刺手法不容忽视。然而在PTSD的针灸治疗中，国内文献和国外文献都鲜有提到具体的手法，国内王氏、杨氏[30-31]在“调神醒脑”法干预PTSD的临床研究的具体操作中，提到百会、神庭、前后神聪针尖向前，这符合迎随补泻中补法的操作，《灵枢·经脉》中关于针刺手法的使用原则中提到“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚以经取之”，对于脏腑、经络虚实表现不甚明显或者虚实并见的疾病主张按经取穴治疗，对PTSD针刺手法研究缺乏的原因可能是因为PTSD本身病机复杂，寒热虚实表现不甚明显，另外，如前所述，大部分的针灸治疗PTSD的研究中使用了电针，如果在已有电针的基础上再加用手法，则可能会增加研究中的变量，影响研究结果的可靠性，同时，这种手法加电针的干预可能会增加已有恐惧障碍的PTSD病人不适反应，影响治疗效果。目前，在针刺治疗PTSD的研究中，针刺手法的缺乏可能正是现阶段对针刺疗法探索还不够深入的体现，在后续的研究中，针刺手法干预PTSD也许是我们的重要方向之一。

3.4 近年来针灸干预PTSD使用的新技术和新方法

在现代针灸研究中，非常注重多学科交叉与合作，运用生物学、物理学、影像学、计算机科学等现代科学技术手段，阐释针灸的作用机制，将有助于提高针灸的临床疗效，并将促进针灸走出国门，实现国际化。在针灸干预PTSD的研究中，新技术和新方法的应用体现在诊断、治疗、疗效评价各个方面，如在疗效评价方面有学者采用近红外光谱成像技术、功能性磁共振技术等方法，在治疗方面，国外对情绪释放技术(Emotional Release Technique，EFT)的报道较多，从2013年起，国外有两篇系统评价和一篇随机对照试验描述了的这种新兴方法治疗PTSD，情绪释放技术是一种结合了穴位刺激与神经语言程序学技术的中医心理治疗技术，根据症状不同，依次敲打相应穴位，同时进行9个有助于缓解创伤体验的动作，改变身体的能量流动，从而释放消极情绪[32]。传统针刺疗法具有进针疼痛以及得气时的不舒服体验，而中医的情志疗法具有经验性强、操作难以量化的缺点，相比之下，情绪释放技术操作简便、患者接受度好的优势使它对多数精神心理疾患具有较好的疗效，得到了西方研究者的青睐。EFT技术同样值得我们借鉴，在选择针灸疗法时要遵循“因人制宜”的原则，对于儿童、体质虚弱或者畏惧针刺的PTSD患者，EFT技术可能是比针刺更好的选择。总之，各种新技术、新方法的应用使针灸干预PTSD的广度得以延伸，从而为PTSD患者的康复带来更多便捷。

4 讨论

在竞争日趋激烈的现代社会，突发性应激事件显著增多，PTSD的发生呈明显上升趋势，这给人们的身心健康和社会的稳定带来了很大的挑战。近年来，公众对PTSD的认识关注度逐渐上升，对PTSD的生理病理及治疗方法的研究也引起了精神心理领域学者的重视。针灸在我国传承千年，自古以来就被广泛应用于治疗神志疾病，因其具有简便、安全、无副作用等优点，现在针灸也越来越受到国际的肯定，成为补充与替代疗法的重要组成部分。目前，针灸治疗PTSD还属于方兴未艾的领域，无论是研究热度还是文章发表数量都有很大的上升空间，我们梳理了已发表的相关文献，发现针灸治疗PTSD具有以下的规律：①在穴位的选择上，头穴应用最为广泛，督脉和心经以及心包经的穴位应用最多，另有国外的研究者较多的使用了背俞穴，这或许给我们提供了一些新的思路；②在PTSD的针灸治疗中，电针和耳针应用最多，但是目前电针的使用参数较为混乱，尚缺乏规范统一的电针参数组合方案，而耳针在PTSD的治疗中尚缺乏更高级别的证据；③目前针灸治疗PTSD的手法研究鲜有报道，这可能是研究者未来要着重关注的问题；④新技术和新方法在PTSD的针灸研究中层出不穷，近年来比较热门的情绪释放技术或许可以为针灸和现代心理学结合治疗PTSD提供新的方向。随着针灸现代化和国际化，在PTSD这一领域，相信在未来，针灸会扮演更重要的角色，为创伤后人群带去新的希望。