新形势下对发展我国全球卫生教育的探讨

侯建林，廖凯举，李吉云，张 蕾，于 晨，王维民

（1.北京大学医学教育研究所∕全国医学教育发展中心，北京100083；2.北京大学基础医学院，北京100083；3.北京大学医学部国际合作处，北京100083；4.北京大学医学部，北京100083）

2019年底以来，新型冠状病毒肺炎的爆发与流行对于我国和全球健康产生了极大威胁，成为国际关注的突发公共卫生事件，彰显了当今时代建设人类健康命运共同体和加强全球卫生治理的重要性与迫切性。在更为广泛的意义上，人员、知识、信息、病原体、动物、食品和技术的流动随着全球化进程的加速而越来越无国界，病原体有可能会在几天之内传播到全世界，对亿万人的生活乃至生命产生威胁，跨越国家物理界限或受到全球政治和经济影响的健康问题更加复杂而难以处理。健康问题不再是某一个国家自己的问题，而是全球性问题，因此全球卫生日益受到关注与重视[1]。

在全球化时代，迫切需要具备全球化视野和跨学科综合知识，能够应对全球卫生挑战的医学人才。由多国知名学者组成的21世纪全球医学教育专家委员会呼吁，要用全球化视野看待医学教育，提倡多学科合作并关注更为广泛的健康决定因素，在设计医学教育时要更具有宏观和全球性观角，以培养具备全球健康能力的医学人才[2]。在世界各地，人们对全球卫生教育的兴趣在过去十年中迅速增长，开展全球卫生教育成为国际医学教育的发展趋势。

一、全球卫生的定义与内涵

作为一门学科，全球卫生（global health）经过几十年的发展已有一定的成功经验。全球卫生主要关注全球范围内的健康问题，而其具体定义是什么，学术界并没有统一的答案。大多数人采纳柯普兰（Koplan）等人提出的定义：全球卫生是一个将提高全球人口健康水平和实现全球健康平等置于优先位置的学习、研究与实践领域[3]。全球卫生以提高全球范围内的健康水平、实现全球健康公平为宗旨，重点关注超越国界的健康问题、健康决定因素和解决方案，涉及医学领域内外多个学科，提倡不同学科间的通力合作和群体预防与临床个体治疗的综合施治，平等对待不同地域、经济发展水平和种族的所有人群[4]。全球卫生是一门医学和其他社会科学相互交叉的科学，涉及社会学、人口学、经济学、流行病学、环境与生态等学科。全球卫生不仅关注人类的传染性疾病、慢性非传染性疾病、自然和人为因素等所导致的重大公共卫生事件，还关注气候变化、城市化进程、人口增长、环境污染、食品安全等影响人类健康的问题。

全球卫生的概念不应与国际卫生（international health）相混淆。作为由“国际卫生”发展而来的新概念，“全球卫生”更顺应时代发展的内涵。与关注发展中国家健康问题及发达国家对外援助的“国际卫生”不同，“全球卫生”更注重直接或间接影响多个国家的健康问题，更强调全球性合作，旨在解决非一国之力所能克服的全球性健康问题[5]。

二、全球卫生教育及其所涵盖的主题

全球卫生教育是一个以跨国因素引起的健康问题为重点的教育领域，其主要目的在于传授与全球卫生相关的理论与实践[6]。其全球卫生视角自19世纪下半叶的公共卫生和全球卫生模式演变而来。全球卫生教育兴起的主要原因在于，传染性疾病在全球的传播以及慢性非传染性疾病相关危险因素的全球流行成为各国卫生治理中遇到的共性问题。具备跨学科性质的全球卫生教育力求解决具有全球影响的卫生问题，例如传染病传播、移民健康、儿童和孕产妇健康、全球健康公平、营养问题以及受全球化影响的其他卫生问题。全球卫生教育为全球卫生领域培养大量优秀人才，是解决全球卫生问题的重要一环[7]。

在近代历史上，卫生公平在全球话语之中成为日益突出的主题。一些公众和非政府组织将资源集中于解决健康差异与健康公平问题，通过发展和完善医疗服务提高卫生公平。鉴于世界人口的增长和各国间日益扩大的差距，卫生不平等现象更加明显。为改善卫生不平等现象，全球卫生教育关注可持续发展实践，其中一个主要组成部分侧重于经济、社会和物质福利。在临床医学、公共卫生、环境科学和其他卫生学科，已经开发了培养学生的相关课程；在全球健康、可持续发展和全球实践领域，形成和发展相关课程的趋势也日益明显[6]。

目前，国际社会进入了一个传统安全和非传统安全相互交织的时代，卫生安全作为非传统安全的一部分，受到前所未有的重视。尤其是进入21世纪以来，严重急性呼吸综合征（SARS）、埃博拉病毒、中东呼吸综合征（MERS）以及目前席卷全球的新型冠状病毒肺炎（COVID-19），对全球卫生安全造成了威胁，全球卫生安全已经成为全球卫生教育的重要领域。

2016年，贝拉焦全球卫生教育倡议组织（Bellagio Global Health Education Initiative，简称BGHEI）提出了医学院校教育阶段所关注的7个具体目标[8]：（1）关注全球卫生的独特性和特殊性，特别是所有医学生都应该学习的内容，不管其职业目标是什么；（2）重点关注对从事全球卫生事业特别感兴趣的学生所应学习的高级/专业知识；（3）获取普遍性，也就是说，提出的教育主题适用于任何医学生，无论他或她的学习场所在哪里；（4）开发一个有可能在世界各国医学院实施的基础而实用的课程体系；（5）特别关注来自中低收入国家的参与全球卫生的医学生，而不仅仅关注来自高收入国家的医学生，以促进双向交流；（6）强调校外学习体验的独特性；（7）设计学习体验以促进转化式学习，而不是专注于获取离散的事实。此外，该组织还定义了与全球卫生教育课程体系有关的关键术语（见表1），并阐释了相关主题（见表2）。

表1 全球卫生通用核心课程体系关键术语的定义[8]

表2 全球卫生教育主题示例[8]

三、全球卫生教育教学与评价中的关键概念

在全球卫生教育中，虽然正式课程很重要，但非正式课程、隐藏课程等也有可能对教育结果产生重要影响。在某些特定情境下，自主学习、反思性学习、转化式学习等也能发挥重要的作用。

正式课程即为帮助医学生获得全球卫生胜任力而组织的有计划的教育活动。例如，加拿大某医学院设计了一个全球卫生临床轮转计划，让医学生在墨西哥一家诊所工作。轮转计划设计的内容包括轮转目标和目的、上级医师指导下的临床体验以及对目标是否实现的评估[8]。

非正式课程指教师和医学生之间、医学生之间没有预先设计的教育活动。例如，一名在日本上选修课的尼日利亚裔美国医学生被她的指导医师与上级互动的方式所震撼。她注意到：即使在最繁忙的日子里，该医师对科室中资深医师的尊重程度也超过了她所在本土机构的典型水平。这使她开始批判性地反思自己与老师和导师之间的互动[8]。

隐藏课程，即学习者所体验到的内容，包括课程中与组织、医学和社会文化等相关的非预期部分。例如，一名在美国轮转的泰国医学生注意到：她所跟随的住院医师为了帮助病人处理治疗协调和病历记录等相关问题，决定放弃午休[8]。

自主学习指希望熟练掌握全球卫生知识的医学生承担一定的积极责任，以优化自己的教育。例如，在承担艾滋病临床教学的上级指导医师因为路障阻碍而无法到达卢旺达某家医院时，一名在该医院学习的英国医学生寻找机会转而向艾滋病社区卫生工作者学习[8]。

反思性学习指通过对期望和体验的批判性审查进行学习，包括自我反思。例如，一位在亚特兰大轮转的哥伦比亚医学生在一篇博客中写道，她惊讶地看到美国社会经济地位造成的医疗保健差距[8]。

转化学习指改变学习者潜在假设和期望的学习。例如，一名在印度轮转的以色列医学生亲眼看到了一家地区医院所提供的高效率、低成本医疗服务，这让她认识到，在资源有限的环境同样可以实现高质量医疗服务的提供，从而转变了她以前所持有的丰富的资源是高质量医疗服务必不可少前提条件的观点[8]。

四、国外全球卫生教育发展情况

全球卫生教育也在很多国家的医学院迅速发展，参与院校日益增多。很多医学院校已经摸索出结构化的全球卫生课程，即具有明确的教育理念、教学目的、教学内容和教学评价。越来越多的医学院校把全球卫生相关内容融入医学教育核心课程之中，并采取措施将其整合到医学课程体系之中，如开设全球卫生选修课程、把全球卫生作为临床前期课程、提供国际临床选修课（international clinical electives，简称ICE）等，不断尝试新的教学方式。在发达国家，针对医学生的国际临床选修课和培训项目日益增加[9-11]。

在欧美医学院入学面试中，很多申请人询问所申请机构的全球卫生教育机会。由此可以看出，全球卫生至少是他们选择医学院时的一个重要考虑因素。发达国家与部分发展中国家的医学生参加全球卫生教育的频率逐渐增加，参与形式不断丰富和完善。越来越多的医学生积极参与本国以外地区与健康差异问题相关的项目。他们在此过程之中积累了各种各样的海外经验，并在全球卫生这一新兴领域寻求高水平培训的机会[12-15]。

由于日益认识到全球卫生的重要性，美国医学院采取了一系列措施以鼓励医学生参加全球卫生教育，其中一条重要举措是将全球卫生教育纳入到课程体系之内。1992年，亚利桑那大学开设了全美第一个正式的全球卫生课程，并被很多医学院相继效仿。截至2011年，大约四分之一的美国医学院设立了结构化的全球卫生教育课程，其中40%包括一次国际临床实践经历[1]。美国医学生参加全球卫生教育的具体形式主要包括两种类型，即关于全球卫生的教学课程与出国学习。前者包括在临床前必修课程中学习全球卫生知识，修读与全球卫生相关的选修课和远程教育；后者包括国际选修课和国际夏令营等。约翰·霍普金斯大学医学院规定全球卫生课程作为所有一年级医学生的短学期必修课，还设立了全球卫生领导力的国际临床选修项目，以培养未来的全球卫生领导人。耶鲁大学医学院设立了全球临床选修课旅行奖学金，鼓励医学生申请国际临床选修课程，尤其是选择到医疗资源匮乏地区学习。在过去30年中，美国参加国际临床选修轮转的医学生人数增加了5倍。

在瑞典，卡罗林斯卡医学院于1996年开设了全球卫生课程。英国33所医学院中有15所提供全球卫生课程，伦敦卫生与热带病医学院在2011年率先开设全球卫生政策的远程硕士学位课程。截至2010年，加拿大有37.5%的医学院校开设了全球卫生课程。澳大利亚等国家的医学院校也开设了相应的全球卫生课程[16]。越来越多的住院医师培训项目也提供跨专业的全球卫生训练，以满足住院医师对全球卫生的持续兴趣和对相关临床机会的渴望[17-19]。

在2011-2013年间，日本80所医学院中有70所为本校学生提供了国外交流项目，作为学校课程的一部分，允许医学生出国学习，并授予学分。此外，医学院还纷纷通过费用减免、提供住宿补贴等形式予以支持。国外交流项目越来越多地被纳入日本医学教育课程体系，不但促进了全球卫生人才培养，而且对于加强国际伙伴关系和合作也发挥了积极作用[20]。与此同时，全球卫生教育不再局限于高收入国家，更多的中低收入国家的机构和学生也逐渐参与其中，这些国家对于全球卫生教育的投入也日益增多[8]。

非政府组织在推动全球卫生教育中发挥了积极作用。早在1991年，一个由致力于推动全球卫生教育的医学教育者所组成的非政府组织——全球卫生教育联盟（Global Health Education Consortium，简称GHEC）在美国成立，成员单位包括美国、加拿大以及拉丁美洲和加勒比海地区的90多所学校。该组织致力于在课程和培训材料开发、临床培训、职业发展和教育政策等四个领域促进全球卫生教育的发展。例如，GHEC致力于促进全球卫生教育经验交流，促进教师发展和全球卫生事业发展，为学生和教师提供短期工作、服务、学习机会，制定并倡导与全球卫生教育相关的政策发展并维护与相关组织的合作关系[21]。一些非营利性组织也为医学生提供志愿服务实践机会，包括基于社区的结构化项目，以帮助医学生了解全球卫生[6]。

五、国内全球卫生教育发展情况

相比欧美国家，我国的全球卫生教育起步较晚。目前仅有十几所大学初步设立了全球卫生的教学和科研机构，具有多学科基础和国际战略视野的专家匮乏[22]，绝大多数医学院校都还没有开设全球卫生课程。在全球卫生教育中，传统的以医院为主体的实践活动远远不能满足教学需求。提供更多的实践场所与机会，尤其是具有差异性的卫生系统实践经验更为重要。然而，由于国内外合作机会、资金等方面的限制，很多医学院校的学生鲜有接受全球卫生教育的机会。此外，部分医学教育者没有树立全球卫生的理念，缺乏对全球卫生的正确认识，导致全球卫生在医学教育中缺位。

在北京大学，医学生出国学习的主要形式包括短期境外交流、联合培养并攻读第二学位等。自2000年开始，北京大学医学部设立了医学生境外短期交换项目，交流时长为4～8周，交流内容包括临床实习/见习、医院及医疗机构参观、学术语言、公共卫生、人文文化交流以及科研轮转等。该项目受到医学生的极大欢迎，参与短期境外交流的医学生从2008年的5人上升至2017年的139人，目前参与的临床医学生超过总数的三分之一[23]。截至2018年，已累计派出学生890余人，接收学生470余人；合作院校由2000年的1所增加到30余所，区域分布从亚洲迅速扩展到澳洲、北美和欧洲。此外，还设立了MD-PhD联合培养项目，即八年制临床医学专业学生在第五年结束时，可以选择到国外合作院校花费3～4年时间攻读哲学博士（Doctor of Philosophy，简称PhD）学位，然后再返回北京大学医学部完成后三年临床培训以获得医学博士（Doctor of Medicine，简称MD）学位，从而使毕业生在医学科研与医疗服务两大领域均获得高水平的训练。

近年来，全球卫生教育引起我国医学教育界的日益重视。2016年，教育部临床医学专业认证工作委员会在所颁布的《中国本科医学教育标准-临床医学专业（2016版）》中，对于全球卫生教育提出了明确要求：医学院校的办学宗旨应当包括全球卫生观念，应当使学生了解全球卫生状况，具有全球卫生意识。

六、讨论与建议

（一）在全球化时代，中国全球卫生教育的发展对于中国乃至世界都具有十分重要的意义

全球卫生关系到全人类的发展、健康与安全，也关乎中国人民的福祉。在中国社会经济稳步发展、国际影响力日益提升的背景下，国际社会期待中国对促进全球卫生发展、维护全球卫生安全做出更大贡献，承担更多责任，从而对中国提出了人力资源、制度和经验分享等方面的新要求。作为负责任、有担当的大国，长期以来我国通过支持联合国和世界卫生组织等国际组织的相关活动、派遣援外医疗队等方式积极参与全球卫生事务，对于促进全球健康公平做出了突出贡献。近年来，中国政府又提出了建立人类卫生健康命运共同体、打造“健康丝绸之路”等重大国家战略。如何发展全球卫生教育以更好地响应国际期待与国家战略，成为中国医学人才培养中迫切需要得到解决的问题。

在全球化进程日益加速的大背景下，需要通过全球视角来思考我国的医学教育改革与定位，而不能仅仅局限于满足国内需求。全球化影响的日益彰显，必将对我国医学教育的理念、内容、途径、标准和能力要求等产生深远影响。在21世纪，我国医学教育既要立足于本国卫生系统和人民健康的需要，也要适应全球健康的发展趋势，应当尽快制定并实施全球卫生教育的发展战略，以帮助未来的医学人才树立全球卫生理念并具备全球卫生知识和能力，为全球卫生治理提供人力支撑与中国智慧。因此，我国全球卫生教育的发展不但对于本国医学人才的培养极其重要，而且对于促进与保障全球卫生安全、建设人类健康命运共同体也具有积极意义。

（二）统筹考虑，强化全球卫生教育保障体系建设

根据发生的场所不同，全球卫生教育主要分为校内和校外两种形式。为了发展全球卫生教育，我国医学院校需要在师资队伍、机构与制度建设、经济投入、教学安排与管理、专业与课程设置、教学内容与方式、考核评估、校外合作机构等方面统筹考虑，不断拓展，逐步建立并完善保障体系。

学生安全也是全球卫生教育保障体系建设的重要内容之一。在举办校外特别是境外全球卫生教育活动时，由于出访地的社会环境、语言、政治、法律、医患关系等与医学生就读地往往有很大不同，特别应重视加强安全保障与教育，以避免发生意外、危及人身安全。具体形式可包括开展关于出访地背景知识的培训、介绍相关安全案例、帮助学生购买旅行和健康保险、明确校内外联系老师及其联系方式、建立突发安全事件应对机制等。

（三）加强高等院校全球卫生科研与教学机构建设

全球卫生科研与教学机构建设是推动全球卫生教育的重要基础。在很多国家特别是发达国家，众多高等院校早已将全球卫生建设成为一个综合性、跨学科的教学与研究领域，其丰富的知识积累不仅服务于政府决策与教学，还为本国社会组织和企业的全球卫生行动夯实基础。在我国，全球卫生尚属于较新兴的研究领域，知识与经验积累尚比较薄弱。在高等院校加强全球卫生科研与教学机构建设，有利于为对该领域感兴趣的科研人员提供国内外与跨学科合作交流的平台，有利于师资队伍建设和全球卫生知识与能力的积累，从而有利于推动我国全球卫生教育的发展。

（四）为医学生提供更多全球卫生教育机会

不论应对传染性疾病还是非传染性疾病，任何国家都不可能孤军奋战，需要彼此加强理解与合作。通过全球卫生教育，使医学生具备全球卫生能力和对多元文化的理解，才能更好地应对21世纪全球卫生的挑战。国际经验表明，医学生参加全球卫生教育可以获得全球卫生相关的知识和经验，接触不同的文化背景、卫生体系、人口和医疗实践，对于提高自身的胜任力很有帮助，也有利于医学生的职业和个人发展。此外，参加全球卫生教育的医学生更具有文化胜任力，对于文化与健康关系具有更深入的理解，未来更有可能在初级卫生保健机构服务于来自不同文化背景和医疗服务匮乏地区的人群。在全球化时代，我国医学院校应当致力于为医学生提供更多的全球卫生教育机会，重视全球卫生知识在课程体系之中的融合与传授，加强结构化全球卫生课程建设，拓宽国内外合作渠道，为医学生提供更多差异性环境下的学习与实践机会，并在学习时间安排、经费资助、学分认定等方面为医学生参加全球卫生教育创造更多的有利条件。

（五）重视高层次全球卫生专业人才培养

随着传染性疾病等全球卫生问题愈演愈烈以及我国在全球范围内影响力的日益提升，国际社会对于我国在全球卫生人才供给方面将提出越来越多的需求。作为国际社会的重要一员，我国也有责任与义务加强高层次全球卫生专业人才培养，为促进人类健康命运共同体建设、完善全球卫生治理提供人力支撑，同时提高我国在全球卫生事务中的话语权与影响力。全球卫生专业性人才培养的途径包括：为有意向选择全球卫生作为职业方向的医学生提供高水平培训的机会，比如攻读全球卫生第二学位；医学院校可以考虑设立研究生层次的全球卫生专业或方向，招录具有国际关系、社会学等学习背景的学生；医学院校与外国语大学合作，联合培养全球卫生专业人才；等等。