建立糖尿病足专病护理门诊的临床综合管理效果探讨*

周先利，王 敏，赵 欢，何叶青，王 祯

(陆军军医大学第二附属医院内分泌科，重庆 400037)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者最常见，也是最严重的慢性并发症，是DM患者全身多器官病变的一个重要标志，其中患者严重下肢缺血导致的糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)是DF最常见的表现，并会极大地增加患者心脑血管事件的发生[1]。许多研究证明，DF是DM患者致残、致死的重要原因。在全球，无论是在发达国家还是发展中国家，因DF而导致截肢的患者均是其他非DF截肢患者的数倍，甚至数十倍，患者截肢后5年内的死亡率亦居高不下[2-3]，让不少DM患者及家属已经到了“谈DF色变”的境地。DF不仅严重危害着患者的身心健康和生命安全，而且由于DF的治疗花费巨大，给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担，是目前全球公认的重大的公共卫生问题之一，受到了各国政府卫生部门的重点关注，同时也是近年来广大医护工作者关注的热点和难点问题[4-5]。目前DM护理门诊较为普遍，但再细分到DF专病护理门诊却较少，本院自2016年便建立了DF专病护理门诊，并对建立DF专病护理门诊的临床综合管理效果进行了总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有研究对象均为2017年1月至2018年6月来本院就诊的DF患者，共468例，其中对照组235例，试验组233例。对照组：男143例，女92例；1型DM患者6例，2型DM患者229例；Wagner 0～Ⅴ级DF患者分别为137、31、34、27、5、1例；平均年龄(47.16±6.32)岁；平均病程(6.65±3.43)年。试验组：男139例，女94例；1型DM患者8例，2型DM患者225例；Wagner 0～Ⅴ级DF患者分别为139、32、31、25、6、0例；平均年龄(45.93±6.18)岁；平均病程(6.48±3.57)年。两组患者均无原发性心血管、肺部、肝脏、肾脏等脏器疾病，符合国际糖尿病足工作组制订的DF诊断标准[6]，DF分级采用Wagner分级法。

1.2 方法

1.2.1分组及就诊流程

将2017年1月至2018年6月来本院门诊挂医生门诊号就诊的235例DF患者设为对照组，同期挂医生门诊号+DF专病护理门诊号就诊的233例患者设为试验组。对照组就诊程序：医生门诊号→医生诊断→门诊治疗/住院治疗→出院→门诊护士/住院部护士常规随访；试验组就诊程序：医生门诊号+DF专病护理门诊号→医生诊断→DF专病护理门诊诊断→门诊治疗/住院治疗→出院→DF专病护理门诊院外延续护理。

1.2.2DF专病护理门诊的职能及团队组成

1.2.2.1DF专病护理门诊的职能

(1)开展DF临床综合管理：将患者从门诊就诊、门诊治疗/住院治疗、出院、DF专病护理门诊院外延续护理等环节全程纳入管理。通过门诊、住院部、智慧医疗管理云平台、微信群及QQ互联网+等多途径、多平台发放DF健康教育知识手册，组织健康教育讲座，对DM高危足病患者预防性足病治疗。其中健康教育知识包括：DM五驾马车(即DM健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测)，DM常见并发症的形成原因、预防及判断，发生DF的危险因素及其预防等，并对患者实施预防性足病治疗；预防性足病治疗措施包括：戒烟、适度规律运动、每天检查足与鞋袜、胼胝与嵌甲的处理、减压鞋与减压支具的运用、足真菌感染的处理。(2)开展DF创面护理门诊治疗：Wagner Ⅰ～Ⅱ级门诊DF患者、Wagner Ⅰ～Ⅱ级住院DF患者出院后的复诊及治疗(含门诊入组后复诊住院治疗患者)，Wagner Ⅲ～Ⅴ级DF患者经住院治疗出院后门诊复诊及治疗等，均可直接在护理门诊接受创面治疗。(3)对所有纳入管理的患者建档，并实施DF专病护理门诊院外延续护理。

1.2.2.2DF专病护理门诊团队分工与组成

DF管理人员组成：内分泌科DM专科护士4名，负责对DM患者进行DF风险评估分级、DM及DF知识健康教育、DM高危足病患者预防性足病治疗，对DM高危足病患者建立档案，并进行院外延续护理；国际伤口治疗师护士1名、国际治疗伤口医师1名，国际伤口治疗师护士负责DFU的门诊创面治疗，国际治疗伤口医师负责大清创及换药指导；足病治疗护士2名，负责对高危足病患者预防性足病治疗(胼胝、鸡眼、真菌感染等)、足溃疡小清创及换药、对足溃疡患者建立档案进行院外延续护理。

1.2.3观察方法及指标

对两组患者的一般资料，入组前及入组后1、3、6个月及1年内的空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、DF知识知晓率、满意度，以及两组患者入组1年后的年平均住院时间、年平均陪护时间、年平均医疗费用(包括住院费、门诊费用和院外治疗费)、高危足溃疡发生率、DFU治愈率、截肢/趾率等进行观察、收集和整理。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组干预前后血糖指标、DF知识知晓率及满意度比较

通过对两组患者入组前后各相应时间点比较，两组患者入组前FBG、PBG、HbA1c、DF知识知晓率、满意度均无明显差异(P>0.05)；入组后两组患者各对应时间点检测指标试验组均优于对照组，其中FBG、PBG、DF知识知晓率、满意度在入组1个月以后两组间即出现明显差异，HbA1c入组3个月两组间出现明显差异(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 两组干预前后血糖指标、DF知识知晓率及满意度比较

2.2 两组干预前后临床综合管理效果比较

入组12个月后，试验组年平均住院时间、年平均陪护时间、年平均医疗费用(包括住院费、门诊费用和院外治疗费)、高危足溃疡发生率及截肢/趾率均低于对照组，DFU治愈率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 两组干预前后临床综合管理效果比较

3 讨 论

3.1 DF是严重的社会问题和重大的公共卫生问题

全球约有4.22亿成人DM患者，每年因DF住院的患者占DM患者总数的6%～20%，约70%的截肢患者均来源于DF，每20秒就有1例DM患者失去下肢，且DF发作后5年病死率高达43%～55%，其中下肢截肢患者病死率达74%，而且随着DM患者数量的增加DF患病率亦逐渐上升[7-9]。美国每年约6.5%的DF患者需要截肢，是非DM患者的10倍以上。而我国目前DM患者超过1亿，DF患者约占住院DM患者的14%，三级甲等医院非创伤性截肢患者中约有1/3由DM所致，DM患者的截肢率是非DM患者的15～20倍，截肢率达19.03%，DF患者年病死率高达11%，截肢后患者病死率更是高达22%[10]。在DF患者的医疗费用方面，仅2017年全球DM医疗费用就高达7 270亿美元，其中中国为1 100亿美元[7]。在发达国家，DF占用了12%～15%的DM医疗卫生资源，在发展中国家则高达40%[11]。美国DF的人均花费为8 658美元，其中DFU患者住院时间更长、家庭医护费用更多，医疗费用是非足溃疡患者的2倍，医疗保险卡使用者人均年增加医疗费用11 711美元，私人保险人均年增加医疗费用15 890美元，2012年度美国DM医疗花费2 450亿美元，其中1/3费用均用于DF患者[12]。王爱红等[5]对解放军第306医院2006—2015年所有住院第一诊断为DF患者的住院医疗费用进行调查，10年间人均住院总费用总体呈上升趋势，中位数为17 575～30 865元，最低为9 896元，最高为61 136元。有研究对某大型三级甲等医院2011年1月至2016年1月5年间住院DF患者住院费用进行调查，结果显示DF患者的人均住院费用为27 665.43(16 699.47～52 627.39)元，花费最多者为236 363.77元[13]。因此，DF不仅是导致DM患者能力丧失、残疾、死亡的主要原因，其严重的并发症给患者带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量，给患者家庭及社会均带来了巨大的经济负担，在全球范围内DF均是一个严重的社会问题和重大的公共卫生问题，系统、科学有效的DF综合管理和治疗正引起广大医护工作者及全社会的高度重视。

3.2 国内许多DF患者尚缺乏临床综合的规范管理

目前在DF的管理和治疗方面，综合国内外文献发现，国外DF主要通过多中心、社会服务中心、公共健康中心等，由专业医师或护士借助网络对患者进行管理、咨询，指导患者治疗[14-15]，虽然DF管理体系及治疗较为完善，但DF的发病率及截肢率仍然较高。在国内，许多医院仅仅只是建立了DM专科护理门诊，而精准细分到DF专病护理门诊却较少。许多医院对DF患者进行分层级管理、成立多学科合作的专家组和DM护理门诊，但往往因为护士重视不足、DF专病护理人员缺乏等多种原因，院外延续护理及教育内容较为笼统，目标设定不够明确[16-17]；并且在针对DF的创面治疗方面，组建的多学科团队以医生为主，未明确护士在DF治疗中的重要作用，而医生更侧重于足溃疡的治疗，缺乏对DF长期进行全方位的综合管理。同时，一些研究发现，多数DM患者对DF概念模糊，缺乏DF的自我防护知识和能力，忽略足部的日常护理，而足部防护知识的缺乏将导致截肢的危险性增加3.2倍，在新发生的足溃疡患者中，只有不到1/4的患者意识到有发生足溃疡的危险性，绝大多数的患者未进行过足的检查，而发生DF的患者得到规范化治疗亦不足1/3[18-20]。

3.3 DF专病护理门诊对患者临床综合管理效果的影响

本课题组在院内建立DF专病护理门诊，通过加强对DM专科护士、足病治疗护士、国际伤口治疗师护士的培养，重点突出了DM专科护士、足病治疗护士、国际伤口治疗师护士在全程综合管理中的作用，明确工作职责、工作内容及工作目标，通过医生门诊、DF专病护理门诊、住院部、智慧医疗管理云平台、微信群及QQ互联网+等多途径、多平台，将患者从门诊挂号、医生诊断、DF专病护理门诊诊断、门诊治疗/住院治疗、出院、复诊及DF专病护理门诊院外延续护理等环节全程纳入综合管理，对患者进行及时的诊断、治疗、健康教育及院外延续护理，将进入DF专病护理门诊的每一例患者纳入综合管理，对象主要包括Wagner 1～2级门诊DF患者、Wagner 1～2级住院DF患者(包含门诊入组后复诊住院治疗的患者)，Wagner 3～5级经住院治疗出院后门诊复诊及治疗的DF患者。通过以上措施对试验组患者进行综合管理，在为DF患者提供确实有效的护理服务的同时，在一定程度上提高了患者DF相关知识的知晓率，以及DF患者的自我管理能力，帮助患者以积极的心态配合参与DFU的预防及治疗，对延缓或降低高危足溃疡的发生，以及防止DFU的进一步恶化，降低截肢/趾率及提高治愈率都起到了积极的作用。其中试验组高危足溃疡发生率和截肢/趾率显著降低，大大提高了DF患者的生活质量，对患者重返工作和重返社会起到了积极的作用，增加了患者克服和战胜病痛的信心，从而显著减少了陪护时间和诊疗费用，对减轻患者家庭和社会的经济负担起到了重要作用。因此，作者认为建立DF专病护理门诊，不仅充分发挥了DM专科护理人员在DF患者全程综合管理中的作用，而且更加个体化、专业化、系统化，具有显著的临床综合管理效果。当然，作者也清醒地认识到，目前国内仍有不少医疗机构临床DF的防治仍采取以经验为主的传统模式，缺乏科学性和有效性，建立科学有效、涵盖所有DF患者的综合管理及防治体系仍是广大医护工作者及全社会亟待解决的问题。在今后的工作中，将继续在现有基础上，发挥多学科联动及多层级管理的作用，对构建更为科学、完善的DF专病护理综合防治体系进行更加深入的研究，确保为DF患者提供更为优质高效的护理服务。