血清维生素B12及维生素E含量与HELLP综合征发生的关系*

薛 洁，郝绍英，马海英，邓冉冉

(1.河北省邯郸市第一医院产二科 056001；2.河北省武安市妇幼保健院产一科 056003)

溶血、肝酶升高及血小板减少综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets count syndrome，HELLP综合征)作为一种妊娠期高血压(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)的罕见、严重并发症，多数发生在产前，以微血管病性溶血、肝酶水平升高和血小板计数减低为特征，其典型临床表现为乏力、右上腹疼痛、恶心呕吐、体重骤增、脉压增宽等，其中少数患者无典型高血压、蛋白尿等临床表现[1]，母婴预后极差。维生素B12(vitamin B12，VitB12)绝大部分来源于肉类和海产品类，小部分来源于蛋奶及发酵产品，以辅酶形式参与各种代谢过程，具有促进DNA和蛋白质合成、维持神经组织正常功能的作用，缺乏VitB12会导致贫血、心脏病、月经紊乱、生育与出生缺陷等[2]。有研究认为，怀孕期间VitB12缺乏可能是先兆子痫的危险因素，未来发生心血管疾病的风险也将提高[3]。维生素E(vitamin E，VitE)又被称为抗不育维生素，是人体所必需的一种脂溶性维生素，在植物的杆茎、叶、种胚、植物油脂、奶和蛋黄中均存在，VitE能够促进性激素分泌，提高生育能力，并具有预防流产的作用[4]。有研究认为，在常规治疗的基础上加用VitE能够有效降低血脂浓度，从而改善妊娠结局[5]。由于VitB12、VitE与HELLP综合征的相关研究较少，为丰富研究多样性，本研究针对VitB12、VitE在HELLP综合征患者血清中的含量进行分析，以期作为临床营养指导及诊断的辅助参照。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年4月至2019年8月邯郸市第一医院产科收治并确诊为HELLP综合征的孕妇51例作为HELLP组。HELLP组纳入标准：(1)符合美国Tennessee大学HELLP综合征诊断标准[6]；(2)年龄18～45周岁；(3)单胎妊娠；(4)患者病例资料完整。排除标准：(1)有原发性高血压、冠状动脉硬化性心脏病、急慢性肾炎、糖尿病等病史者；(2)全身感染性疾病或自身免疫性疾病者；(3)精神疾病者；(4)烟酒嗜好者。美国Tennessee大学HELLP综合征诊断标准[6]：(1)溶血，外周血涂片可见变形红、破碎红细胞，总胆红素水平大于或等于20.5 μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)≥600 U/L；(2)肝酶升高：丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)≥70 U/L，LDH升高；(3)血小板减少：血小板计数小于100×109/L。以上3项标准均异常者为完全性HELLP综合征，任意2项指标异常者为部分性HELLP综合征。本研究纳入HELLP综合征所有类型患者。另选取同期邯郸市第一医院收治并确诊为HDCP但未发生HELLP的孕妇62例作为对照组。本研究中所有患者均由主治以上医师明确诊断，研究经邯郸市第一医院伦理委员会批准，所有受试者由专业人员详细告知研究内容自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 主要仪器与试剂

安捷伦高效液相色谱仪，购自长沙在线仪器设备有限公司；Hypersil ODS色谱柱，购自上海熹垣生物科技有限公司；Wealtec紫外可见分光光度计，购自北京铭泰佳信科技有限公司；Eppendorf小型台式高速离心机，购自上海恒斐生物科技有限公司；Thermo GenPure超纯水仪，购自赛默飞世尔科技(中国)有限公司；分析纯三氯甲烷、色谱纯甲醇均购自沈阳市华东试剂厂；Baomanbio VitB12标准品(货号：D1181)、VitE标准品(货号：D1187)购自上海宝曼生物科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1标本采集

对照组及HELLP组患者均于入院后第2天晨起空腹取外周静脉血3 mL，注入生化促凝管，3 000 r/min离心10 min，分离血清后注入EP管，-20 ℃低温冰箱保存待测定。

1.3.2血清VitB12、VitE含量检测

采用高效液相色谱法(HPLC)检测血清VitB12、VitE含量，血清标本经除蛋白质及杂质处理后，加入正己烷萃取有效成分，取上清液后充分吹干，待甲醇复溶后进行VitB12、VitE含量测定，采用Westgard多规则质控方法判定质控结果是否合格，每批次检测标本至少双质控。

1.3.3VitB12、VitE提取回收率及其血清含量测定

参考相关血清HPLC测定方法[7]建立血清VitB12、VitE HPLC检测方法，血清内标对VitB12、VitE的提取回收率分别为(86.41±1.24)%、(73.15±3.67)%。血清VitB12含量在(647.36±325.46)ng/mL，线性关系较好(r=0.996)；血清VitE含量在(525.61±277.37)ng/mL，线性关系较好(r=0.994)。

1.4 判断标准

血清VitB12正常范围：103～516 pmol/L；VitB12缺乏：<103 pmol/L。血清VitE正常范围：5.0～20.0 mg/L；VitE缺乏：<5.0 mg/L。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组受试者年龄、孕周对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，HELLP组患者收缩压、舒张压均明显升高(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血清VitB12及VitE含量比较

HELLP组患者血清VitB12、VitE含量明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清VitB12及VitE含量比较

2.3 HELLP综合征患者血清中VitB12与VitE含量的相关性分析

Pearson分析显示，HELLP综合征患者血清中VitB12与VitE含量呈正相关(r=0.606，P<0.05)，见图1。

图1 HELLP综合征患者血清中VitB12与VitE含量的相关性分析

2.4 血清中VitB12与VitE含量对HELLP的诊断价值

ROC曲线显示，HELLP综合征患者血清中VitB12诊断HELLP综合征的ROC曲线下面积(AUC)为0.896[95%CI(0.831,0.960)]，截断值为174.04 pmol/L，灵敏度为94.9%，特异度为81.0%；VitE诊断HELLP综合征的AUC为0.878[95%CI(0.815,0.942)]，截断值为9.78 mg/L，灵敏度为94.1%，特异度为69.4%；VitB12与VitE联合检测诊断HELLP综合征的AUC为0.919[95%CI(0.863,0.976)]，灵敏度为96.2%，特异度为84.5%，见图2。

图2 血清中VitB12、VitE含量对HELLP综合征的诊断价值

3 讨 论

随着我国基本国情及计划生育政策的转变，孕产妇数量增多，相关孕产疾病所暴露出的问题日益严重，如缺乏规律产前检查、营养不良或过剩等危害孕产妇健康的状况频繁出现，改善孕产妇营养摄入状况一直是相关领域的研究热点，以便于疾病的早期诊断和治疗。HELLP综合征是一种直接威胁母婴生命安全的并发症，病情进展迅速，涉及全身多个重要脏器，目前HELLP综合征的发病机制尚不明确。有学者认为其发病是在全身小血管痉挛的基础上发生血管内皮功能失调及受损，胶原组织被暴露，使凝血功能被激活，血小板激活、聚集，进而造成微血管血栓的形成、血管内溶血、组织缺血，最终导致肝脏及其他器官受损[7]。李娈英[8]认为，HDCP合并HELLP综合征患者伴有严重的溶血现象，产妇并发症、围生儿并发症、早产的发生率及围生儿死亡率均较高，因此对于HDCP合并HELLP综合征患者要格外重视。

VitB12是人体重要的微量元素，作为辅酶参与细胞内多种反应，如在哺乳动物体内，其参与同型半胱氨酸(Hcy)的合成代谢，Hcy在人体内蓄积时会引起机体多系统功能障碍，因此当VitB12缺乏或者不足时会影响机体多系统功能[9]。JIANG等[10]将新生儿按照胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)率分组，测量其母亲血清VitB12含量、Hcy水平，发现FGR组VitB12含量降低、Hcy水平升高，VitB12缺乏组FGR发生率高于VitB12充足组，VitB12缺乏可能增加FGR敏感性。SENOUSY等[11]发现，与无神经管缺损女性相比，妊娠过程中或曾患神经管缺损的女性血清VitB12含量降低，这可能是胎儿神经管缺损的危险因素，在叶酸中添加VitB12可能有助于减少埃及人群神经管缺陷的发生率。本研究中HELLP综合征患者血清中VitB12含量与对照组相比下降，因此推测VitB12缺乏或与HELLP综合征的发生有关，VitB12含量降低可能导致母婴较差的结局，造成母体多系统功能障碍、胎儿生长异常、神经发育不健全等结果，影响母婴健康。

妊娠期妇女处于特殊生理时期，机体及生理系统发生改变，孕妇及胎儿均需要更多、更丰富的营养物质，以保证母体正常生理功能，并为胎儿正常发育提供保障，合理补充维生素及其他微量元素必不可少。VitE是人体维持健康所必需的多功能脂溶性化合物，可保持细胞形态完整性，提高细胞抗脂质过氧化能力，改善血管内皮功能[12]。HDCP患者机体内氧化物含量显著增加，机体应激反应加剧，VitE可能通过多种途径保护血管内皮，防止内皮受损及功能失常[13]。有研究结果显示，子痫前期及高血压患者血清VitE含量明显低于正常妊娠妇女，血清VitE含量与子痫前期的发生有关，可能是由于自然脂质抗氧化剂的消耗造成抗氧化物质有所减少[14]。本研究结果也显示，HELLP综合征患者血清中VitE含量与对照组相比较低，推测HELLP综合征的发生过程中消耗自然脂质抗氧化剂，导致抗氧化物质VitE减少。HELLP综合征作为HDCP的严重并发症，对于孕妇机体是一种强烈的应激反应，HELLP综合征发生血管痉挛后红细胞出现溶血现象，使血管内皮损伤，推测VitE含量降低可能是由于HELLP综合征应激消耗VitE，且VitE对血管内皮起到一定的保护作用。

本研究另行血清VitB12与VitE含量相关性分析发现二者呈正相关，即VitB12含量随VitE下降而下降，这可能与HELLP综合征患者长期摄入蛋、奶等食物不足有关，也可能是由于在对抗HELLP综合征的应激反应过程中VitB12和VitE均发生大量消耗，或参与某种对机体的保护机制。ROC结果显示，HELLP综合征患者血清中VitB12、VitE对HELLP均具有一定的诊断价值，其截断值分别为174.04 pmol/L、9.78 mg/L，即低于上述截断值可提示HELLP综合征发生，有一定预测作用，且联合诊断价值更高。

综上所述，VitB12、VitE在HELLP综合征患者血清中含量较低，或与HELLP综合征的发生有关，且血清VitB12与VitE含量呈正相关，并对HELLP综合征有一定预测价值，联合诊断价值更高。本研究也具有一定的缺陷，如样本量过小、未区分完全性与部分性HELLP综合征，导致结果可能存在一定偏差，可扩大样本量进一步研究。