激光闭合联合硬化剂注射用于大隐静脉曲张治疗的疗效及安全性研究*

陈海瑞，张剑平，王孝高，王 颖，余朝文，卢 冉，陈世远，孙 勇，官泽宇

(1.太和县人民医院血管外科，安徽阜阳 236000；2.蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽蚌埠 233004)

大隐静脉曲张属血管外科常见疾病，国内报道约有15%的男性和25%的女性有下肢静脉功能不全的表现，主要因隐-股静脉瓣膜功能受损致血液返流而致病，临床主要表现为下肢静脉曲张、水肿、酸胀、溃疡、色素沉着及出血等[1-2]。以往该病主要采取大隐静脉高位结扎并分段剥脱术，但该术式缺点明显，如手术切口较多、创伤大、术后并发症较多等[3]。随着近年医疗水平的不断提升，激光闭合术、硬化剂注射治疗交通支静脉结扎等微创手术逐渐被用于临床治疗静脉曲张，这些微创治疗方法能有效弥补传统手术的缺点[4-5]。本研究选取太和县人民医院284例大隐静脉曲张患者为研究对象，分析激光闭合联合硬化剂注射用于大隐静脉曲张治疗的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月在太和县人民医院治疗单侧肢体大隐静脉曲张的患者284例。纳入标准：(1)符合大隐静脉曲张诊断标准[6]；(2)各项身体机能良好，可耐受手术；(3)知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)携带肝炎病毒或其他传染病患者；(2)同时合并其他疾病正接受相关治疗者；(3)合并高血压、心肺功能不全、肝功能受损等疾病者；(4)有静脉曲张并发症者，如血栓性静脉炎、溃疡等；(5)髂静脉狭窄及布加综合征等其他血管疾病患者。采用抽签法将患者分为观察组和对照组，各142例。其中，观察组男73例，女69例；年龄38～71岁，平均(55.54±10.12)岁；病程2～14年，平均(7.65±1.24)年；患侧：左下肢68例，右下肢74例。对照组男72例，女70例；年龄37～70岁，平均(55.16±9.91)岁；病程2～13年，平均(7.23±1.12)年；患侧：左下肢67例，右下肢75例。两组性别、年龄、病程、患侧分布比较均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过太和县人民医院伦理委员会审批，准予进行相关研究。

1.2 方法

观察组及对照组均进行相同的术前常规检查，包括血常规、生化常规、心电图等，排除一般的手术禁忌证，再进行下肢深静脉造影及下肢静脉彩超检查，评估深静脉通畅及交通静脉返流情况。

1.2.1观察组的治疗方法

激光闭合联合硬化剂注射治疗：患者仰卧位，手术助理常规消毒铺巾，麻醉，在卵圆窝处作一个长约3 cm的切口，找到大隐静脉，距股静脉0.5 cm结扎大隐静脉及5个属支。在内踝处用18G套管针穿刺大隐静脉主干，经套管针置入光纤，沿大隐静脉向上插入光纤至大隐静脉的近心端，如光纤通过困难，可在彩色超声引导下通过。隐静脉周围注射麻痹肿胀液(1%利多可因加入生理盐水500 mL配制)。踩踏激光机脚控踏板，以2 mm/s后撤光纤(激光的波长为980 nm，功率为14 W，连续输出)，助手在后撤光纤后以纱布块按压激光闭段血管行径。大隐静脉激光腔内闭合后，其余曲张浅静脉予以泡沫硬化剂硬化治疗(聚桂醇与空气以1∶4比例按Tessari法混合制成泡沫硬化剂，注射于曲张静脉团内，每点注射2 mL，注射后纱布块压迫)。如在深静脉造影过程中深浅静脉间发现交通支静脉返流，再进行彩超检查，发现交通支血流为深静脉至浅静脉返流，标记交通支静脉的位置，结扎交通支静脉。

1.2.2对照组的治疗方法

对照组采用传统手术方式：患者仰卧，常规消毒铺巾，麻醉，在卵圆窝处作一个长约3 cm的切口，找到大隐静脉主干及其属支，距股静脉0.5 cm结扎大隐静脉主干及5个属支。于内踝处作小切口，显露大隐静脉，离断后远端结扎，近端插入大隐静脉剥离子，驱血带取血并阻断小腿血流后，抽剥出大隐静脉主干。小腿曲张浅静脉予小切口分段剥除，处理完毕对切口进行缝合，最后解除止血带。对于存在大隐静脉瘤样扩张(经过物理体检及深静脉造影发现)及交通支静脉返流的(彩超检查排查)，两组均对静脉瘤进行小切口剥除及交通支静脉的结扎，保证手术的治疗效果及防止静脉曲张复发。

1.3 观察指标

(1)手术基本指标：比较两组患者临床指标，包括手术时长、切口长度、切口数量、出血量、住院时间等；(2)术后并发症发生率：比较两组并发症发生率，主要包括术后疼痛、发热、切口感染、皮下血肿、皮肤感觉障碍等；(3)血清炎性因子水平：术前、术后1周抽取两组患者肘静脉血，取上清液，用日立7600全自动生化分析仪检测血清白细胞介素(IL)-2、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；(4)患者复发率：通过门诊复查或电话等形式随访3年，分析两组术后1、2、3年复发情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时长、切口长度、住院时间均短于对照组，切口数量、出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者手术指标对比

2.2 两组术后并发症发生率对比

观察组术后总并发症发生率为5.63%(8/142)，低于对照组的12.68%(18/142)，差异有统计学意义(χ2=4.234，P=0.040)，见表2。

表2 两组术后并发症率对比[ n=142,n(%)]

2.3 两组手术前后血清炎性因子水平对比

术前两组血清IL-2、IL-10、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组血清IL-2、TNF-α水平明显低于术前，而IL-10水平明显高于术前(P<0.05)，术后两组血清TNF-α水平无明显差异(P>0.05)，观察组血清IL-2水平低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组手术前后炎性因子水平对比

2.4 两组术后1、2、3年复发率对比

两组术后1、2、3年大隐静脉曲张复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后复发率对比[ n=142，n(%)]

3 讨 论

大隐静脉曲张属血管外科临床常见病，主要是由某一段静脉上的血液反流引起该段静脉功能受损而致病，临床上以去除血液反流和功能受损的静脉为主要治疗目的[7]。目前手术是治疗下肢静脉曲张最根本的方法，根据不同的病因选择不同的手术方式，包括曲张浅静脉结扎剥脱术、深静脉交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等。其中最经典、最传统的就是大隐静脉高位结扎剥脱术，Babcock高位结扎剥脱大隐静脉从20世纪初延续至今[8-9]。高位结扎主要对大隐静脉连接股静脉处主干部位结扎，同时结扎腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内外两侧浅静脉、旋骼浅静脉五大分支，然后将大隐静脉主干部分剥离，属针对病理部分剥抽或切除[10-11]。该手术疗效好，能彻底消除大隐静脉和股静脉连接处的反流，极大地降低患者术后复发率，但该术式存在诸如手术时间长、切口多、患者术中出血量大等缺点。因此，血管科医生也在寻求一种更为科学微创的治疗方式，而随着这些年激光治疗技术、射频技术、硬化剂注射治疗及交通支结扎等微创技术的发展及各种设备的进步，各种治疗下肢静脉曲张的微创方法得到快速发展，但每种治疗技术均存在自身缺点。激光治疗技术主要缺点为易复发及烫伤皮肤；硬化剂治疗的缺点为在粗大静脉团内注射过多可能会导致肺动脉栓塞及血栓性浅静脉炎等。而将多种微创技术趋利避害地联合应用将成为治疗大隐静脉曲张的趋势。

本次研究结果显示，观察组手术时间、切口长度、切口数量、出血量、住院时间均明显低于对照组，术后总并发症发生率明显低于对照组。崔鹏等[12]研究发现，激光治疗的下肢静脉曲张患者手术时间、出血量、住院时间均明显低于传统手术组患者，证实激光治疗下肢静脉曲张存在明显优势，与本研究结果一致。原因可能是激光治疗作为新型的血管微创手术，无须像传统手术一样对大隐静脉剥离，主要操作都在血管内进行，手术原理主要是对静脉血管壁穿刺，然后在静脉血管腔内导入激光光纤，通过放出激光使血管中的血液沸腾产生蒸汽气泡灼伤静脉壁，导致血管内膜变性失活，静脉壁结构破坏，损伤的静脉壁纤维化，最终闭锁吸收，达到治疗目的[13-14]。因此，能极大地缩短手术时间、切口长度，减少切口数量及患者术中出血量，有效减轻手术对患者的伤害，同时也降低了患者术后并发症的发生风险。但激光闭合术也存在激光光纤通过曲张浅静脉团困难，对于口径较细的曲张静脉效果不佳的缺点，泡沫硬化剂注射可以弥补这个缺陷。泡沫硬化剂应用于下肢静脉曲张的治疗，其主要原理是静脉内膜受到化学刺激产生无菌性炎症，使管腔粘连、闭塞，无须手术切口，仅注射治疗即可，对较细的曲张静脉团有较好的疗效，具有微创的优势[9]。但如果曲张静脉团较为粗大(管腔直径大于8 mm)，光纤造成热损伤可能导致静脉团内血栓形成，发生血栓性浅静脉炎，激光光纤在屈曲静脉团内无法长距离闭合静脉团，且屈曲浅静脉团距离皮肤表面更近，应用激光治疗更易发生烧伤皮肤的情况。激光闭合呈瘤样扩张的静脉团也同样面临疗效不佳的状况，可采用驱血带联合止血带小切口剥除的方法治疗[15]。交通支静脉的存在是下肢静脉曲张复发的一个重要原因，目前各种去除方法均能取得一定效果。在进行激光联合硬化剂注射治疗后，本研究采用超声探测小腿是否存在交通支静脉及其血流方向，在彩色超声引导下先将由深静脉至浅静脉返流的交通支标记，后进行结扎可有效防止静脉曲张复发，同时具有微创的优势。

本次研究中，两组术前血清IL-2、IL-10、TNF-α水平无明显差异，术后两组血清TNF-α水平亦无明显差异，观察组血清IL-2水平明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组，与邱昌城等[16]研究结果相似。分析原因，观察组给予微创治疗对患者创伤小，能避免因创口大导致促炎因子的过度表达。本研究中，观察组1、2、3年大隐静脉曲张复发率较对照组无明显变化，与刘阳等[17]研究结果相似，表明与传统手术相比，根据患者的具体情况使用激光腔内闭合技术联合泡沫硬化剂注射等微创技术治疗大隐静脉曲张同样安全可行。钱利强等[18]也认为，尽管传统手术已被认为疗效显著，但各种微创治疗方法同样能起到相似效果，且治疗过程更安全、微创且美观。

综上所述，激光闭合联合硬化剂注射较传统手术治疗大隐静脉曲张疗效明显，前者具有更为显著的微创优势，减少了手术后疤痕的产生，安全性更高，可在临床工作中推广应用。