节点管理在重庆某区中学生结核病筛查PPD试验中的应用*

沙 琳，谭利华，游王杰，万荣珍

(重庆市第九人民医院：1.保健科；2.急诊科；3.感染科 400700)

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，每年死亡人数高达100万人[1]。我国是世界上30个结核病高负担国家之一，结核病年新发患者数和结核病患病总例数居世界第3位[2]。结核病具有患病率下降缓慢、患者数量庞大、疾病负担沉重、地区发展不平衡等特点，防治任务十分艰巨。临床诊断结核病除了结合临床症状和病史资料外，还依靠影像学检查、病理检查、实验室检查及结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)等辅助检查。其中，PPD在目前是一个价廉、方便、准确性较高的筛查方法[3]，但目前筛查过程中仍存在现场秩序混乱，漏筛率、误筛率较高，师生满意度差等情况，因此寻找一个科学的筛查管理方法是非常有必要的。

节点管理又被称为时间节点管理，把一项工作按时间或任务分割细化成多个节点，使工作人员知道所处节点，以及职责和任务，定期进行检查和管理[4]。目前，节点管理被广泛应用于企业管理和医疗护理中。王轶宁等[5]研究表明，时间节点管理能有效提高严重创伤患者的抢救成功率。李春玲等[6]研究表明，时间节点管理能有效降低脑卒中患者病死率。虽然当前节点管理被应用在多种疾病中，但其在中学生结核病筛查PPD中的应用研究较少。重庆市遏制结核病行动实施方案中2018年肺结核报告发病率位居全国第8位，其中筛查难度大，存在漏筛、误筛等情况。本文研究分析节点管理在重庆市某区中学生结核病筛查PPD中的应用，以探讨其是否能改善结核病筛查中的漏筛率、误筛率、筛查结果查看及时率和满意度等情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆市某区某校2017年1月至2018年12月初中的入学新生、高一年级入学新生、高二年级学生共7 600人(节点管理前3 700人，节点管理后3 900人)作为研究对象开展结核病筛查工作；实际筛查7 355人，其中节点管理前筛查3 500人，节点管理后筛查3 855人。根据《中小学生健康体检管理办法》[7]制订纳入标准：(1)中学生正常发育；(2)未接种过PPD；(3)均有家属陪护，且家属同意接种PPD。排除标准：患急性传染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼结膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病及过敏性体质不宜进行PPD者。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1节点管理前

2017年1-6月由重庆市某三级甲等医院结核门诊对某校初中的入学新生1 650人，高一年级入学新生和高二年级学生共1 850人进行PPD筛查，按照《结核菌素皮肤试验使用指导手册》[8]进行常规的筛查和必要的健康教育。

1.2.2节点管理后

2017年7月至2018年12月由重庆市某三级甲等医院结核门诊对某校初中的入学新生、高一年级入学新生和高二年级学生共3 855人采用节点管理方案进行PPD筛查。

1.2.2.1筛查前准备

(1)组织准备：结核门诊派专人与校医沟通衔接，了解学校团体的需求，开展健康教育，完善告知签字义务及筛查经费等；(2)环境准备：结核门诊布局采用回形图示，区域分工合理，标识明显，分别为接待区、注射区、救治区、休息区；(3)人员准备：由1名高年资的副主任医师担任组长，1名护士长或专科护士担任副组长，2～3名医师、5～6名专科护士(接待区设专科护士1人、注射区设专科护士2～3人、救治区设专科护士1人、休息区设专科护士1人)、1名信息人员组成筛查团队；(4)方案准备：由组长召开筛查专题会议，结合筛查学校实际情况、学生及家长的需求，不断修订完善筛查方案；(5)物资准备：做好常规环境、物品的清洁消毒，完善临时救治区的急救药品、物品、推车物资储备，确保状态完好。

1.2.2.2筛查中

(1)接待区：首先由引导护士热情接待学生有序进入接待区域休息，同时为减轻部分学生心理压力，给予学生鼓励、安慰的语言，减少紧张感，做好心理护理工作，再经专科医生对学生进行询问和观察，了解是否有禁忌证，对符合纳入标准的学生按学号由引导护士总体协调、调度，安排专人引导进入注射区。(2)注射区：规范接种流程，固定接种人员，接种时严格执行三查八对，采用PPD存放的专用冰箱，专人管理，接种人员选择正确注射部位，用75%乙醇消毒皮肤，注射器一用一丢弃。(3)救治区：及时处理不良反应，PPD不良反应相对较少，但晕针、过敏反应、发热等不良反应较常见[9]，如出现不良反应实施专业救护。(4)休息区：完成接种后的学生在休息区休息20 min后，无异常方可离开，调整适宜的温湿度，护士详细讲解接种后的注意事项及观察结果的时间，并发放温馨提示卡，实施爱心关怀，通过细节处的关怀(如送上一杯热水)，对个别心理脆弱在接种过程中哭泣的学生给予关怀，注重隐私保护。

1.2.2.3筛查后

开展延伸服务，派专人与校医进行衔接，根据筛查的先后顺序，拟定查看结果的具体时间，由结核门诊固定的接种人员主动上门到每个班级查看筛查结果，严格按照三查八对的工作流程执行双查双签(双查双签：两名护士同时查看筛查结果并签字)；及时对PPD强阳性学生安排进一步的排查及诊治，同时开展有针对性的结核病防治健康教育，发放健康教育资料，开展健康知识讲座为学生解答疑惑、科普教育。

1.3 观察指标

比较节点管理前后的漏筛率、误筛率、筛查结果查看及时率及其满意度。筛查率=筛查人数/总人数×100%；漏筛率=漏筛人数/总人数×100%；误筛率=误筛人数/总人数×100%；查看结果及时率=结果及时查看人数/总人数×100%。节点管理前后采用满意度量表对筛查人员进行分析，满意度统计量表参考相关文献[10]进行设计，包括接种门诊基本情况(9个条目：接种服务流程、地理位置、卫生状况、接种时间安排、服务周期、基础设施舒适性、宣传版面、接种秩序、等候时间)、接种前服务(5个条目：健康状况询问、服务态度、工作人员答疑水平、疫苗作用和禁忌证告知、疫苗反应和注意事项告知)、接种后服务(4个条目：核对信息、信息操作规范程度、服务态度、留观20 min)，满意度评价共分为5个层次，由高到低分别为“非常满意”为5分、“较满意”为4分、“一般”为3分、“较不满意”为2分和“不满意”为1分。

1.4 统计学处理

采用Excel2007对数据进行整理汇总，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验，所有检验均为双侧，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 节点管理前后PPD的漏筛率和误筛率分析

本次PPD共筛查2017-2018年重庆市某区某校初高中学生7 355人，节点管理前筛查3 500人，节点管理后筛查3 855人。其中节点管理前后漏筛率分别为5.40%和1.15%，差异有统计学意义(χ2=110.01，P<0.05)。节点管理前后误筛率分别为0.73%和0.05%，差异有统计学意义(χ2=23.99,P<0.01)，见表1。

表1 节点管理前后重庆市某区某校中学生结核病筛查PPD漏筛率与误筛率比较

2.2 节点管理前后PPD结果查看及时率比较

节点管理前结果查看及时率为89.06%(3 117/3 500)，节点管理后结果查看及时率为99.87%(3 850/3 855)，差异有统计学意义(χ2=429.24，P<0.01)。

2.3 节点管理前后PPD满意度比较

节点管理前共发放调查问卷3 500份，回收3 500 份，有效回收率为100%，节点管理后共发放调查问卷3 855份，回收3 855份，有效回收率为100%，节点管理前非常满意与较满意者共占86.14%(3 015/3 500)，而节点管理后非常满意与较满意者共占97.40%(3 755/3 855)，差异有统计学意义(χ2=317.87，P<0.01)，见表2。

表2 节点管理前后重庆某区某校中学生结核病筛查PPD满意度

3 讨 论

本研究发现，对结核病PPD筛查进行节点管理，能够降低漏筛率和误筛率，提高查看结果及时率和满意度。筛查前，结核门诊医务人员与师生进行有效沟通，且开展行之有效的健康教育，制订出有针对性的筛查方案。焦世静[11]研究表明，在儿童保健及预防接种工作中应用健康教育，能够显著提高儿童的接种及时率和家长的保健知识知晓率。因此，在筛查前开展健康教育是一种传播卫生知识的有效方式，可以帮助师生及家长提高中学生结核病筛查PPD的认知程度。

应用节点管理有助于降低漏筛率和误筛率，提高满意度。本研究结果显示：节点管理前、后漏筛率分别为5.40%和1.15%、误筛率分别为0.73%和0.05%，非常满意与较满意者总和分别占86.14%和97.40%。应用节点管理对结核门诊环境进行合理布局，为有序开展筛查奠定了基础。同时应用节点管理，规范接种流程，及时处理不良反应，开展爱心关怀优质服务，降低了漏筛率及误筛率。这与张惠芬[12]研究结果一致，该研究对学生结核病流行病学调查分析发现，通过节点管理，在筛查前进行任务的有效分工及筛查中的有序安排，漏筛率、误筛率大大降低。通过节点管理合理开展筛查，避免拥挤混乱现象，可提高医护人员工作效率，同时减少师生及家长的等待时间。宋亚萍[13]表明，缩短排队候种等待时间可减轻师生及家长的不良情绪，提高满意度。因此，减少接种等待时间，不仅可提高师生及家长的满意度，同时也是保证筛查安全的重要环节。

应用节点管理能够提高查看结果及时率。本研究结果显示，节点管理前后查看结果及时率分别为89.06%和99.87%。通过开展延伸服务，保证筛查结果的准确性。刘莉等[14]研究表明，72 h判定PPD结果较48 h阳性率高，准确性更好。由注射区护士按接种后的时间节点，准时到班级按接种时间的先后顺序查看结果，确保筛查结果准确可靠，提高了结果查看及时率。

综上所述，节点管理能有效降低结核病筛查PPD的漏筛率和误筛率，同时有效提高PPD结果查看及时率和满意度，值得在结核门诊中推广和应用。但仍有进一步完善和提升的空间，在结核病监管平台方面有待进一步研究。