骨原发B淋巴母细胞淋巴瘤1例报道并文献复习*

夏乐敏，余 海，金 喆，丁 洁，余和平

(上海市静安区中心医院/复旦大学附属华山医院静安分院血液科 200040)

骨原发B淋巴母细胞淋巴瘤为临床上极为罕见的恶性肿瘤，症状表现不突出，容易与其他原发于骨的肿瘤混淆，诊疗过程中常被误诊。作者回顾了2020年3月收治的1例骨原发B淋巴母细胞淋巴瘤患者的临床资料，并结合文献复习，讨论该病的临床表现、病理学特点、鉴别诊断及治疗方法。

1 临床资料

患者，男，45岁，福建莆田人。2019年12月起出现反复牙痛，发作时疼痛无法入睡，偶有左下肢疼痛，无发热，无牙龈出血，无恶心呕吐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难等不适。先后于当地医院眼耳鼻喉科、疼痛科、口腔科就诊，均无明确诊断，口服盐酸曲马多缓释片、普瑞巴林、硫辛酸等药物无明显好转遂停用。2020年3月16日至本院神经内科门诊，考虑三叉神经痛，查头颅磁共振成像(MRI)显示：颅骨多发占位，多发骨髓瘤首先考虑，转移瘤不完全排除，见图1A。为进一步诊治，遂以“多发性骨髓瘤可能”收入本院血液科。查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血清自身抗体、肝炎全套、肿瘤标志物、血尿免疫固定电泳未见异常。先后两次查骨髓象、流式细胞学、骨髓活检病理未见异常，染色体检查未见异常。骨髓P53基因突变阴性，RB1基因突变阴性，CKS1B基因突变阴性。脑脊液常规检查及流式细胞学未见异常。正电子发射计算机断层显像(PET/CT)显示：全身多处骨骼(颅骨、双侧肱骨、上颌骨、下颌骨、胸骨、左侧第7肋骨、第5腰椎左侧附件、骨盆、双侧股骨)局部18氟-脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取增高，考虑恶性可能，原发或转移均有可能，结合临床综合诊断；骨骼之外的组织器官未见18F-FDG摄取增高。胃镜显示：浅表性胃炎(胃底为主)伴糜烂。肠镜显示：所见结肠未见异常。盆腔MRI(图1B)显示：两侧股骨、髂骨多发小斑片及小结节状异常信号灶，考虑多发骨髓瘤或转移瘤可能。右侧大腿MRI(图1C)显示：右侧股骨多发骨质破坏伴强化，结合病史考虑转移瘤可能，建议结合临床并随访。2020年4月1日在基础麻醉下行(顶部)颅骨病变活检切除术，术后病理(图2)显示：颅骨B淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病，建议检查血及骨髓以区分淋巴瘤或白血病浸润。免疫组织化学显示：CD20(-/+)(散在细胞阳性)，CD79a(+)，PAX5(+)，cyclin D1(-)，CD3(-)，CD4(-)，CD5(-)，CD10(+)，CD43(+)，CD99(-/+)，CD1a(-)，TdT(+)，MPO(-)，MYC(+)(60%～70%)，Ki-67(+)(80%～90%)。明确诊断为骨原发B淋巴母细胞淋巴瘤。予以Hyper-CVAD方案化疗后，患者好转出院。下一步拟待患者化疗完全缓解后，行异基因造血干细胞移植。

A：头颅MRI图像；B：盆腔MRI图像；C：右侧大腿MRI图像。

A：肿瘤细胞小，细胞质少，细胞核圆形、卵圆形，染色质致密，核仁不明显，核分裂象不明显(HE×20)；B：肿瘤细胞PAX5弥漫强阳性表达，SP法(HE×20)；C：肿瘤细胞TdT弥漫强阳性表达，SP法(HE×20)；D：Ki-67阳性指数80%～90%(HE×20)。

2 讨 论

原发骨淋巴瘤(primary bone lymphoma，PBL)在1928年由OBERLING首次报道[1]，但直到1939年PARKER与JACKSON发表相关报道之后才使该病成为一个独立的疾病类型[2]。PBL分别占恶性骨肿瘤的2%及淋巴瘤的1%[3]，是一类较少见的结外淋巴瘤，其发病机制尚不明确，全身任一骨骼可发病[4]。PBL的具体细胞亚型及分子学特征未能完全阐明[5]，其诊断标准也不断更新。通常认为，PBL的主要诊断标准为：肿瘤发生部位必须是骨骼；临床辅助检查如影像学未发现骨骼以外的其他部位的淋巴瘤；诊断确立后，6个月仍未发现骨以外的淋巴瘤病灶；必须有明确的病理组织学和免疫组织化学诊断结果[6]。

2009年HEYNING等[7]回顾分析了36例PBL患者，其男女比例为2.6∶1.0，中位发病年龄为48岁。ZINZANI等[8]报道的52例PBL病例中，累及四肢骨者占50%，以股骨为主；累及中轴骨者占44%，以脊柱和骨盆的累及为主。就病理类型而言，非霍奇金淋巴瘤占PBL的绝大部分，且主要为B淋巴细胞来源的非霍奇金淋巴瘤[5，9]，可以占到全部PBL的78%～100%[10-11]，其中54%～92%为弥漫大B细胞淋巴瘤[9，12]，而其中淋巴母细胞淋巴瘤更为罕见。本病例与相关报道基本一致。

淋巴母细胞淋巴瘤属高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，大多数来源于T前体细胞，少数来源于B前体细胞。骨原发淋巴瘤恶性程度与发生于淋巴组织的淋巴瘤截然不同，其恶性程度相对低，病程进展缓慢，极少远处转移[13]。该病在临床上易与多发性骨髓瘤、尤文肉瘤等混淆，需要鉴别。目前，淋巴母细胞淋巴瘤的治疗措施以化疗、放疗或接受异基因造血干细胞移植为主，因其高侵袭性，一旦确诊要积极治疗，力求尽快完全缓解，延长患者生存时间。