刁本恕多元疗法治疗小儿鼻衄

张仁义，唐文龙，指导：刁本恕

1.成都市第七人民医院，成都市肿瘤医院，四川 成都 610041；2.成都市第二人民医院，四川 成都 610017

刁本恕系第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医疗实践50 多年，积累了丰富的临床经验，在小儿疾病领域的诊治独树一帜，疗效显著。笔者有幸随师临证，收获颇多，兹总结如下。

1 病因病机

鼻衄属中医学“血证”范畴，多由火热迫血妄行，或正气亏虚，血失统摄所致。如《灵枢.百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《诸病源候论.鼻衄候》：“肺开窍于鼻，热乘于血，则气亦热也。血气俱热，血随气发出于鼻为鼻衄。”《医宗金鉴.失血总括》：“九窍出血名大衄，鼻出鼻衄脑如泉。”《血证论》：“鼻为肺窍，鼻根上接太阳经脉，鼻孔下夹阳明经脉……伤于太阳者，由背上循经脉至鼻为衄……伤于阳明者由胸而上循经至鼻……欲治太阳之衄者必以治肺为主……又有肾经虚火浮游上行于督脉为衄者。”刁老认为虽然小儿鼻衄病与肺、脾胃、肝、肾有关，但小儿有脾常不足特点，加之喂养欠佳，故脾胃是关键，脾胃失健运，郁积化火，胃火上炎，干于肺（母病及子）、干于肝（土侮木）、干于肾（土乘水），导致血络损伤，迫血错经外溢而致衄血。

2 辨证论治

2.1 内治

2.1.1 汤剂

刁老认为，肺以清肃为顺，脾以升清为顺，胃以下降为顺，肝以调达为顺，肾以藏元阳为顺，故治疗小儿鼻衄关键在泄热凉血，以荷叶茅仙汤[1]（白茅根30 g，炒仙鹤草30 g，炒荷叶30 g）为基础方随证加减。①肺热壅盛。证见鼻燥衄血，血色鲜红，流涕咳嗽，或发热汗出，舌红，苔薄黄，脉数；辨证要点：鼻干燥，血鲜红，或咳嗽流涕或发热，苔薄黄，脉数。治法：清燥止血、健运脾胃。方以荷叶茅仙汤加黄连3 g，焦栀子3 g，龙胆30 g，虎耳草30 g，百合30 g，白果10 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，豆蔻3 g。②阴虚肺燥。证见鼻衄鼻燥，咽干，干咳少痰，唇舌樱红，舌红，苔光少津液，脉细；辨证要点：咽干，干咳少痰，舌红，苔光少津液。治法：养阴清热、凉血止血、健运脾胃。方以荷叶茅仙汤加天花粉15 g，百合15 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，豆蔻3 g。本证用药应慎用如熟地黄等滋腻之品，以免闭门留邪。③胃火炽盛。证见鼻衄舌鲜红，渴喜冷饮，口臭，大便秘结，小便黄，唇红，舌红，苔黄，脉洪数；辨证要点：渴喜冷饮，大便秘结，小便黄，唇红，苔黄。治法：泄热降火、凉血止血、健运脾胃。方以荷叶茅仙汤加川牛膝10 g，玄参15 g，知母10 g，石斛10 g，天花粉10 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，豆蔻3 g，大黄10 g（泡水饮，大便通即停用）。④肝火乘肺。证见鼻衄鼻燥，口苦咽干，目眩或目红，舌红，苔黄，脉弦；辨证要点：口苦咽干，目眩。治法：清肝泻火、凉血止血、健运脾胃。方以荷叶茅仙汤加炒栀子10 g，炒白芍10 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂 15 g，鸡内金15 g，豆蔻3 g。⑤虚火上浮。证见鼻衄血色淡，面色㿠白，神疲，头晕耳鸣，腰膝酸软，唇色淡，苔白，脉细；辨证要点：鼻衄血色淡，面色㿠白，神疲，头晕耳鸣，腰膝酸软。治法：引火归元、益气摄血、健运脾胃。方以荷叶茅仙汤加炒黄柏10 g，知母10 g，川牛膝10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，豆蔻3 g。

2.1.2 食疗

将百合30 g、白茅根（包）100 g、桑叶10 g、黄芪10 g、薏苡仁10 g 熬汁1000 mL，加小米、大米、糯米各30 g 煮粥。

2.2 外治

①腧穴贴敷法：穴位常用天突、定喘、神阙、中脘，以及肝俞、脾俞、肾俞等，可根据病情及穴位特点，辨证选择相应贴敷药物；②刺络：耳尖、少商、中冲清泄热邪；③耳穴压豆：取脑点、神门、心、肾、肝、胆、脾、胃等，每日3 次，3 d 后取下。

2.3 调理

鼻出血时，禁剧烈运动，以免加剧出血；饮食宜清淡，忌辣椒、鸡肉、牛羊肉等辛辣燥热之品，免其生热助火，加重出血。

3 典型案例

患儿，男，7 岁，2019 年5 月30 日初诊。近1周偶尔出现鼻衄，未经治疗。刻下：患儿面色萎黄，消瘦，烦躁，纳差，大便干结，小便黄少，舌质红，苔黄，脉滑数。辨证：脾虚失运，肺热壅盛，火热内燔。治法：健脾化痰、清热泻火、凉血止血。

内治：方用白茅根30 g，仙鹤草30 g，荷叶10 g，黄连3 g，焦栀子3 g，龙胆30 g，虎耳草30 g，百合30 g，白果10 g，侧柏叶10 g，藕节10 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，豆蔻3 g。2 剂，水煎300 mL，每日150 mL，每次30 mL，用麻糖兑服。食疗：百合30 g，白茅根（包）100 g，桑叶10 g，黄芪10 g，薏苡仁10 g 熬汁1000 mL，加小米、大米、糯米各30 g，煮粥。

外治：①腧穴贴敷法。天突清咽，定喘化痰，神阙健脾，中脘行气消胀。②刺络。耳尖、少商、中冲清泄肺热。③耳穴压豆。取脑点、神门、心肾、肝胆脾胃，每日早、中、晚各按压1 次，3 d 后取下。

2019 年6 月3 日复诊：患儿母亲代诉基本未见鼻出血，守法巩固治疗3 周。2019 年6 月25 日患儿母亲代诉未再出现鼻出血，纳差、面色萎黄、大便干等均改善。

4 讨论

临床上，刁老以恩师王静安创立的荷叶茅仙汤为基础方治疗各种出血症。方中荷叶苦辛，善走气分，具凉血止血功效，可用于血热吐衄；白茅根味甘、色白、性寒，中空有节，入肺、胃经，其气能升能降，以降为主，专清血分之热，有凉血止血之功，又可利尿，可引热从小便而解，《神农本草经》谓其“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血，利小便”，《本草纲目》言其治“上吐血诸血，肺伤喘急”；仙鹤草收敛止血，《本草纲目拾遗》引葛洪语“疗吐血各疾，喉痹，肺痈”。三药合用，其布于上，运于下，达于四末，内行于脏腑，外循于肌肤，清气升达，浊邪下泄。

若肺热壅盛证，加黄连、焦栀子、龙胆、虎耳草等，具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒、消肿止痛等作用；百合、白果养阴润肺；侧柏叶、藕节收敛止血；百合养胃阴，顾护热邪伤阴之弊；炒麦芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、鸡内金健运脾胃，酌以豆蔻醒脾。若阴虚肺燥证，加百合、天花粉养肺阴，炒麦芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、鸡内金健运脾胃，佐以豆蔻醒脾。若胃火炽盛证，加玄参、知母、川牛膝、生大黄通腑泄热，使热从下而解；石斛、天花粉滋养胃阴、清胃热，佐以豆蔻醒脾。若肝火乘肺证，加炒栀子清肝热而利三焦；炒白芍养肝木，肝得所养，木气调达，气郁解而火自降，火降气血和，血自止；炒麦芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、鸡内金健运脾胃，佐以豆蔻醒脾。若虚火上浮证，加知母、炒黄柏、川牛膝以引火归元，麦冬、生地黄养阴，炒麦芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、鸡内金健运脾胃，佐以豆蔻醒脾。

刁老治疗小儿鼻衄时，常加用炒麦芽、炒稻芽、建曲、焦山楂等健运中焦之品，体现“治病求本”理念，少以豆蔻醒脾，助炒麦芽、炒稻芽、建曲、焦山楂等运脾，充分体现“补脾不如健脾，健脾不如醒脾”思想。仔细探究刁老用意：①小儿有脾常不足的生理特点，加之喂养欠佳，致中焦脾胃功能受损，易郁积化火上炎；②苦寒药易损伤脾胃。另外，喂药不能操之过急，否则可能引起患儿胃肠不适，这也是刁老重视脾胃思想的具体体现。

中医学注重食疗，历代医家认识到食物不仅能营养，还能疗疾祛病。张锡纯《医学衷中参西录》指出：“食物病人服之，不但疗病，并可充饥；不但充饥，更可适口。用之对症，病自渐愈，即不对症，亦无他患。”可见，食物本身就具有“养”和“疗”二方面作用。白茅根、黄芪、薏苡仁等熬粥能很好避免患儿服药困难，且小米、大米、糯米可顾护小儿脾胃功能。

腧穴敷贴是在中医理论指导下将药物施于人体腧穴，使药物通过经络系统而达脏腑组织，是中医特色外治法之一，临床应用涉及内外、妇儿及皮肤等。刁老采用腧穴敷贴法，常选天突、神阙、中脘，以及肝俞、肾俞等，具有健脾、化痰、行气、清热泻火、补肾之功。

刺络法可起到清热泻火之功。刁老常以一次性采血针作为工具，采用点刺法。①少商、中冲放血操作方法：先推按所选择部位或穴区，使其充血，消毒后，以左手夹持被刺穴区，右手拇指、食指捏住针柄，中指指腹紧靠针身下端，针尖露出0.1～0.2 cm，迅速刺入后立即出针，从近心端向远心端挤压针孔周围，出血量以不能在针孔挤出血为度，然后用消毒干棉球按压片刻。刁老强调少商取穴的准确性，以免指甲下充血。②耳尖放血操作方法：令患儿取舒适体位，医者以75%医用酒精消毒双手十指及患儿耳尖穴处，并揉搓耳尖穴处至局部发红、发热，将耳轮自然向耳屏对折，以一次性采血针在耳尖直刺约2 mm（以不穿透软骨膜为度），之后医者采取双手拇、食指一捏一放，同时用75%酒精搽拭点刺处（便于血液顺利外泄），以见血色由黑紫变为淡红为度，按压止血并碘伏消毒。

耳穴压豆法是用胶布将药豆（炒芥子）粘贴于耳穴处，常用脑点、神门、心、肾、肝、胆等，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应。《灵枢.口问》有“耳者，宗脉之所聚也”，耳廓与全身各组织器官有密切联系，耳廓分布有丰富的神经、血管、淋巴管，刺激耳穴可起到神经体液调节作用，从而改善机体器官的功能状态[2]。此法操作简单，痛苦较少，患儿易接受。

总之，因患儿服药困难，诸法合用可起到弥补内服汤药力量不足的作用，以提高临床疗效。