论《金匮要略》养阴法

朱红梅，谭 婷，郭 麒，肖碧跃

(湖南中医药大学，湖南 长沙410208)

养阴，即补充津液，凡属于精、血、津液、汗液等有形而起濡养作用的精微物质均属于阴液。因此，生津、活血、利水、止汗、清润都属于养阴范畴[1]。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴阳相互为用，阴液亏虚，可导致阴阳失调，而出现一系列疾病，临床发现，来诊者阴虚体质者居多，可能与现代社会节奏快、压力大有关[2]。古代医家朱丹溪很早就提出过“阳有余阴不足”之论，指出顾护人体阴津、阴液、真阴的重要性[3]，正如《素问·阴阳应象大论》[4]所云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，故巧妙运用养阴法治疗疾病非常有效。许多研究者都注意到养阴法的重要性，并对《金匮要略》养阴法的运用进行了部分研究，但不是很全面，本研究将熟读《金匮要略》全书，对仲景治疗体现养阴法的杂病进行归纳探究，通过对仲景《金匮要略》灵活运用养阴法的思路进行探析，以便更好地服务于临床。《金匮要略》论述了杂病的理、法、方、药，而其中养阴法的思想内涵丰富，如清润养阴、益气养阴法、利水养阴法、活血养阴、扶阳养阴等。养阴法作为临床常用治法之一，挖掘其内涵和妙用有助于提高临床疗效，现将研究心得总结如下。

1 清润养阴法

1.1 养阴润肺法

养阴润肺法是以清热和滋润的药物达到养阴润肺的效果，肺为娇脏，喜滋润，为水之上源，肺得到滋润，则宣降功能正常，水道通调，人体得到阴液养护，则阴阳和，病愈。

1.1.1 治疗百合病 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》曰：“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之；百合病发汗后者，百合知母汤主之；百合病下之后者，滑石代赭汤主之；百合病吐之后者，百合鸡子黄主之。”体内素有津液损伤，致使阴虚生内热，治以清热养阴润肺，百合地黄汤主之，方中以百合为君，仲景意在养肺阴，百合最早载于《神农本草经》：“其性甘、微寒主入心、肺经，可安心神、养阴润肺”，其中强调百合除了清肺热外，还有养阴润肺的功效；生地黄清热养阴；泉水下热气、利小便，防止热邪耗阴液，三者共奏宁心养阴润肺、益气安神之效。百合病误吐、下、发汗后，加重损伤人体阴液，在基础方之上加鸡子黄、滑石、知母，增强清热养阴润肺之功效，以安脏气。

1.1.2 治疗虚热肺痿 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》曰：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”仲景认为肺痿由上焦有热，热伤津液，津伤则阴虚，阴虚则生内热，内热则熏灼肺部，正如清代尤在泾在《金匮要略心典》中所载：“痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也。”[5]治疗当以顾护阴液，清润肺阴为关键。虚火上炎，肺失清肃，上逆而咳喘，热灼津液，故咽喉干燥，痰黏难咳，此为虚热上炎证，治以清热滋润，止火逆，降肺气。方中重用麦门冬，清热滋润养阴，正如《药品化义》所云：“麦冬，润肺，清肺，盖肺苦气上逆，润之清之，肺气得保，若咳嗽连声，若客热虚劳，若烦渴，若足痿，皆属肺热，无不悉愈。”[6]半夏降逆下气，其性温，仲景用量较轻，其中麦门冬与半夏配伍比例为7∶1，防半夏温燥伤阴。人参、甘草、大枣养脾胃益气，培土生金，以养肺之阴液，正如《素问·玉机真脏论》所云：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”脾主运化水谷精微并上输津液至肺，脾转输津液精微，一则濡养肺脏，二则通过肺气宣发肃降输布周身，故脾健则津液精微得化，上承于肺，肺之气阴充足而能宣降有度，布散精微，呼吸调匀[7]。而粳米之用，高学山认为“粳米甘温入胃，以之为佐，欲令麦门冬之润，独注中州也”[8]，意指其能引麦门冬所滋之阴入胃。仲景养阴润肺法贯穿肺痿治疗的全过程。

1.2 养阴润肠法

养阴润肠法是指通过顾护人体阴液达到润肠通便的目的。《素问·灵兰秘典》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”肠为传导之官，食物入胃，通过脾胃运化精微，所剩糟粕由大肠传送而出。肠道得到阴液的濡养，则传导功能正常，大便通畅；若肠道积热，阴津损伤，肠道失于濡养，则传导功能失常。

张仲景还采用养阴法治疗脾约病，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一篇》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为脾约，麻子仁主之。”仲景认为脉浮为胃阳气盛，脉涩为脾津不足；胃强脾弱，脾不能行其津液于胃，肠道失于津液的濡养，传导功能失常，大便不通。治当以麻子仁丸泄热养阴润肠，缓通大便。方中麻子仁、杏仁、芍药养阴润肠，大黄、枳实、厚朴泄热通便，燥热得泄，阴津得复，滋润肠道，肠得传导之功正常，大便即调。恐攻下太急会损伤肠道阴津，仲景用蜜制成丸剂，滋润肠道。

2 益气养阴法

益气养阴法是指养阴的同时配伍一些益气的药物达到益气辅助养阴的效果。《血证论·阴阳水火气血论》言：“水化于气，气生于水。”阴津在人体内升降循环，输布排泄，实赖三焦元气之统帅、推动和蒸化，阴津的生成有赖于气的化生，气的生成赖于阴津的滋润。若气虚，则气不能生阴津，无力推动和固护阴津，则导致阴虚的症状。

仲景在治疗暍病时也用到了养阴法，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”暑为阳邪，其性升散，暑热炽盛，耗伤阴津，故见口渴。暑邪迫津外泄，必致汗出；气随汗出，腠理空疏，故恶寒；伤暑热盛，热邪亢盛一可灼伤津液，二可破津外泄而汗出伤阴，因津能载气、养气[9]，若气无所化，则致气阴两虚证，正如 《素问·举痛论》所言：“汗大泄，故气泄。”治当以益气生津养阴、清热解暑为要，白虎加人参汤主之。白虎汤中的石膏、知母滋阴生津，泻无形之热，津液复，津又能生气，则气得化；仲景不首选大清里热之品，恐苦寒直折伤津化燥，愈伤其阴[10]；加人参补气生津养阴，与炙甘草共奏益气养阴之功。

3 利水养阴法

利水养阴法是指通过利水、温阳化饮的药物发挥养阴的作用。《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”人体津液的正常代谢离不开脏腑的气化功能，人体气化正常，阴津能上承下承，口得濡养，小便得利；若津液停聚，成为病理水饮，阻碍人体气机，不能发挥其濡养功能，则出现口渴、小便不利等症状。

3.1 肠间有水气

《金匮要略·痰饮咳嗽脉并证治》曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”脾胃运化失职，脾气不能散布津液于上，故见口舌干燥；肺气不能通调水道，肠胃转输不利，致使水邪留滞肠间，则腹满而沥沥有声，水饮不化，治当以己椒苈黄丸宣上运中，导水下行。周岩在《本草思辨录》中指出防己能“引之(水饮)走三焦故道”。[11]张介宾《类经·藏象类·十二官》注：“元气足则运化有常，水道自利。”防己苦泄利水饮从三焦而出，气化正常，阴津得化；椒目辛散祛饮；葶苈子宣肺利水化阴于上；大黄荡涤胃肠，逐水从大便而出，饮邪去，气机复常，阴液复；防己、椒目导饮于前，清者得从小便而出；大黄、葶苈子推饮于后，浊者从大便而下也，此为前后分消之法[12]。对于肠间大量水饮内停证，张仲景没有运用温燥补涩之法，而是分消通泄、利水养阴，此为仲景巧妙运用养阴法的独到之处。正如张子和在《儒门事亲》中所言：“饮当去水，温补反剧论。”

3.2 消渴病

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》曰：“发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”论述了水热互结伤阴的小便不利证，脉虽浮，但非表邪，而是表热之邪入里，郁蒸皮毛所致，热盛伤阴，故渴欲饮水；水与热结，故膀胱气化不利，则小便不利，故用猪苓汤滋阴润燥、利水养阴清热。猪苓汤内猪苓、茯苓、滑石皆能利水除湿泻热。而阿胶之用为仲景的特色，阿胶可滋阴润燥，看似与此证不符，本为水热互结，理当清热利湿，不该用此阴柔之药；但若纯用清热利湿之品，邪气祛除之时，也恐有伤阴之弊，故用阿胶滋阴生津以防清利太过而损伤人体之正气[13]。方中泽泻一般用来清热利湿，不知其生长于水上，证明其具有运输水液上达的作用，故用泽泻一方面利水清热；一方面可助津液上呈，以治口渴。卢尚岭教授认为泽泻还能以补肾养阴为专长[14]，《本经疏证》曰：“泽泻为物，不生于深水，而生于浅水，是以知其仅能引水上输，不能引津液上潮；不用其苗而用其根，是以知其力之所使，必起于水中，其苗能出水面，上与天气相接，是以知其力之所竟，可至于极上。”仲景予养阴于清热利水之中，实为巧妙。

4 扶阳养阴法

扶阳养阴法是指通过扶阳的药物或者在补阴之中配伍补阳药，起到固护阴液的效果。《黄帝内经》云：“从阴引阳，从阳引阴。”阴阳之间互根互用，若阳虚，阴无所附，则阴液亏虚。

4.1 湿病

《金匮要略·痉湿暍病脉证》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，甘草附子汤主之。”

风寒湿三气，痹着于肌表，筋脉不通，故见骨节疼痛、烦疼等症状；表阳虚，则阳不守阴，阴液流失见汗出，阳虚不能纳气，见短气、小便不利等症状。仲景运用甘草附子汤扶阳养阴，防止汗出过多，损伤阴液。方中附子与白术配合，温阳祛湿，止汗出养阴液；桂枝用于温卫阳以顾护阴液。

4.2 小便反多

《金匮要略·消渴小便利淋病脉并证治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本证口渴症状，多因津液亏虚，但此患者小便反多，仲景看到了病的本质，实为肾阳虚，不能化气固护阴液。《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液。”肾主司气化，有蒸腾水液之功[15]，肾阳虚，气化功能失常，津液不能上承于口，故见口渴。故以肾气丸主之，以扶肾阳，阳足，气得化，阴液得固，诸证皆除。

4.3 虚寒肺痿

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉并证治》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”肺中虚冷，肺痿不振，不能摄纳和疏布津液，故频吐涎沫，肺主治节，肺气虚寒不能制约下焦，故见遗尿、小便数，对于阳虚而出现的阴不内守症状，张仲景运用了甘草干姜汤温肺复阳气以养阴，使肺得到滋润；此处张仲景所用实为炮姜甘草汤，炮姜色黑味苦，黑入血分，与味甘之甘草相配有苦甘化阴之妙[16]。方中炙甘草甘温，补中益气，脾胃为气血生化之源，中气足，则气血阴阳生化有源；干姜辛温，温复脾肺之阳，以顾护阴液的流失，遗尿、小便数、吐涎沫等伤阴症状得到缓解。

5 活血养阴法

《金匮要略·血痹虚劳病脉并证治》曰：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饿伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑。缓中不虚，大黄虫丸主之。”气血亏虚，正气虚极，无力推动血行，从而产生瘀血，瘀血不去，新血不生，阴津亏损，肌肤失于阴津的濡养，故见肌肤甲错，治当以活血化瘀、通络养阴为大法，方中大黄、桃仁、水蛭、干漆等大量活血药物活血通络养阴，王子接认为方中大黄化瘀润燥；杏仁润心营；生地黄滋肾燥，此类药物能润血而宽舒胃气，加了地黄、芍药可辅助活血药物养阴血，合尤在径《金匮心典》“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”之意[17]。

6 讨论

整体观是中医理论的精髓，贯穿中医治疗始终，渗透于中医理论和实践各个方面。中医认为，人是一个有机整体，人体的气、血、津、液及阴阳之间相互联系、相互为用，瘀血、气虚、阳虚、水饮等因素都可能导致阴虚。仲景以整体观为指导，精于辨证论治，立足治病求本，采用清润、益气、扶阳、活血、利水等方法，以达到养阴目的，对现代中医临床有着重要的指导意义。