上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险预测模型的构建

丁 娟，马志杰，沙 嫚

上消化道出血是指屈氏韧带以上发生的消化道出血，流行病学统计数据显示，我国上消化道出血发生率为0.10%～0.18%[1-2]，且其病死率高达25%～30%。临床观察发现，上消化道出血病人多伴有不同程度的呕血、黑便症状，临床治疗上消化道出血以消化内镜止血为金标准，即刻止血率高达90%[3]。其他文献报道显示，因止血方式不同，消化内镜止血疗效存在一定差异，部分病人止血成功后仍存在再出血风险，发生率为10%～30%[4-5]。为实现对上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血的有效预防，需明确再出血危险因素，并准确预测再出血风险。本研究选择我院2018年10月—2020年10月收治的上消化道出血病人为研究对象，分析其消化内镜治疗后再出血的危险因素，以此为基础构建再出血风险预测模型，并验证其预测效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2018年10月—2020年10月收治的上消化道出血病人480例，按两组基础资料匹配性原则将其分为模型构建组、模型验证组，均为240例。纳入标准：符合上消化道出血诊断标准，且经内镜检查等确诊；行消化内镜治疗，且止血成功；无凝血功能障碍；无上消化道外其他部位出血；知晓研究详情，且签署知情同意书。排除标准：因药物等原因引起的消化道出血；存在其他出血病灶；伴有重要脏器功能异常；非消化道出血引起的黑便症状。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 基础资料 本研究通过回顾性分析法获取病人基础资料，包括性别、年龄、合并基础疾病、吸烟史、饮酒史、病因、入院时血红蛋白值、血小板计数、出血病变直径、是否为单一内镜治疗、出血量是否≥800 mL等。

1.2.2 上消化道出血及再出血诊断标准 ①上消化道出血诊断标准：首次表现为屈氏韧带以上消化道出血，主诉有呕血、黑便，或伴有血压下降、心率加快等症状，经内镜检查提示为上消化道出血[6-7]。②再出血诊断标准：首次上消化道出血止血成功后，新发呕血症状，且出现黑便，粪质稀薄；伴有周围循环衰竭，通过输血补液仍未好转或反复恶化；红细胞计数、血细胞比容呈降低趋势；尿量充足情况下，血尿素氮呈上升趋势；内镜检查提示再出血[8-9]。

1.2.3 Blatchford评分 包括收缩压、血尿素氮、血红蛋白、其他表现4个评价项目，分值范围0～23分。如评分<6分则为低危；如>6分则为中高危[10-11]。

1.2.4 Rockall评分 包括年龄(0～2分)、休克状况(0～2分)、伴发疾病(0～3分)、内镜诊断(0～2分)、有无近期出血征象(0～2分)，总分为0～11分。如评价总分≥5分则为高危；3～4分则为中危；0～2分则为低危[12-14]。

1.2.5 Forrest分级 临床根据出血情况将上消化道出血病人分为3级：Ⅰ级为活动性动脉出血；Ⅱa级为内镜下呈现裸露血管，存在明显渗血；Ⅱb级为溃疡表面有血凝块；Ⅲa级为溃疡表现有少量渗血；Ⅲb为有溃疡但无血迹，无活动性出血[15]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，定性资料比较采取χ2检验，消化内镜治疗后再出血风险采取单因素分析、多因素Logistic回归分析；根据多因素Logistic回归分析结果构建预测模型，并经ROC曲线分析明确模型预测效果。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险单因素分析 选取模型构建组240例病人的临床资料进行单因素、多因素分析。模型构建组240例病人中再出血64例，未再出血176例。通过单因素分析得到，上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险影响因素有年龄、Blatchford评分、Rockall评分、Forrest分级、是否为单一内镜治疗、出血病变直径、入院时血红蛋白值、血小板计数(P<0.05)，见表1。

表1 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险单因素分析 单位：例

2.2 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险多因素Logistic回归分析 本研究通过多因素Logistic回归分析得到，上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血危险因素有年龄≥75岁、Blatchford评分≥6分、Rockall评分≥5分、Forrest分级Ⅰ级、出血病变直径>2 cm、入院时血红蛋白值<100 g/L、血小板计数<100×109/L(P<0.05)，见表2。

表2 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险多因素Logistic回归分析

2.3 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险预测模型的构建及检验

2.3.1 构建上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险预测模型

2.3.1.1 模型构建 预测模型为P再出血=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+S×β，其中α即常数项，β即偏回归系数，S即对应危险分数。由多因素Logistic回归分析结果则有Z=-6.453+S年龄≥75岁×1.085+SBlatchford评分≥6分×1.388+SRockall评分≥5分×1.125+SForrest分级Ⅰ级×1.012+S出血病变直径>2 cm×1.727+S入院时血红蛋白值<100 g/L×2.509+S血小板计数<100×109/L×1.996。根据多因素Logistic回归分析中的OR值确定变量对应危险系数S，变量对应危险分数如下：S年龄≥75岁=3分、SBlatchford评分≥6分=4分、SRockall评分≥5分=3分、SForrest分级Ⅰ级=3分、S出血病变直径>2 cm=6分、S入院时血红蛋白值<100 g/L=12分、S血小板计数<100×109/L=7分，得到预测模型分值为0～38分。

2.3.1.2 风险分级 借助本研究构建的再出血风险预测模型对模型构建组病人再出血风险实施评估，得到再出血组风险评分为(22.13±4.29)分，95%CI[15.43,22.54]，未再出血组风险评分为(15.59±2.63)分，95%CI[12.42,16.14]，得到风险上限为23分(22.54四舍五入)，风险下限为12分(12.42四舍五入)，据此确定风险分级：0～12分为低风险，13～22分为中等风险，≥23分为高风险。

2.3.2 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险预测模型验证

2.3.2.1 ROC曲线分析 本研究以模型预测得分为结果变量，以是否再出血为状态变量绘制ROC曲线，得到曲线下面积(AUC)为0.757，95%CI[0.703,0.811]，差异有统计学意义(P<0.05)；根据约登指数最大值确定最佳截断值，得到约登指数最大值为0.658，对应灵敏度、特异度分别为91.9%、73.9%，对应截断值为0.035。

2.3.2.2 入组检验 将模型验证组240例病人资料代入预测模型得到截断值，当截断值≥0.035时，则认定会再出血，预测得到再出血病人67例，而实际再出血病人64例，计算得到模型预测准确率为98.75%。

3 讨论

3.1 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血危险因素复杂 本研究通过多因素Logistic回归分析得到，上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血危险因素有年龄≥75岁、Blatchford评分≥6分、Rockall评分≥5分、Forrest分级Ⅰ级、出血病变直径>2 cm、入院时血红蛋白值<100 g/L、血小板计数<100×109/L(P<0.05)。①年龄≥75岁：高龄病人机体功能下降，且多伴有重要器官并发症，机体组织自我修复能力弱，经消化内镜治疗后出血点难以快速愈合或不愈合，故再出血风险高。赵婷[16]研究结果显示，急性非静脉曲张性上消化道出血病人仍伴有再出血风险，且统计得到75岁以上上消化道出血病人经消化内镜治疗后再出血风险为75岁以下病人的3～5倍。②Blatchford评分≥6分、Rockall评分≥5分：Blatchford评分、Rockall评分两量表均为临床预测消化道再出血风险的重要工具，但两量表预测效果评价不一，其中Blatchford评分量表更适用于低风险上消化道出血的预测，而Rockall评分量表更适用于预测死亡，两量表评分大于临界值，则提示病人上消化道再出血风险大[9,17]。③Forrest分级Ⅰ级：Forrest分级Ⅰ级为活动性动脉出血，是因病变涉及大动脉类大血管，此类破裂血管残端压力偏大，创面愈合速度缓慢，加之血压波动等因素影响或处理不当，则极易引起再出血[18]。④出血病变直径>2 cm：上消化道出血病人病变直径越大，则侵犯血管越多，甚至涉及大血管，因压力偏大，尽管经消化内镜治疗实现止血，但仍存在再出血风险。任海霞等[19]研究证实，出血病变直径>2 cm属于上消化道出血病人再出血的独立危险因素，且研究显示，出血病变直径>2 cm的上消化道出血病人经内镜治疗后1周内再出血发生率约为50%。⑤入院时血红蛋白值<100 g/L：血红蛋白值<100 g/L提示机体血红蛋白水平偏低，导致创面血氧供给不足，引起消化内镜治疗病人创面愈合延迟或不愈合，经相关因素影响极易导致再出血[20-21]。⑥血小板计数<100×109/L：血小板是血液凝固的重要因子之一，对成功止血有促进作用；当机体中血小板计数下降，血小板栓集聚受到抑制作用，导致5-羟色胺分泌量减少，血管收缩受到影响，出血病变位置愈合缓慢，再出血风险明显增大。袁国钧等[22]研究证实，血小板计数<100×109/L属于上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血的危险因素，且研究认为临床应结合上消化道出血病人再出血危险因素强化风险识别，实现对高危病人的有效筛选，并及时采取干预措施，以降低再出血发生率。

3.2 上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险预测模型分析 本研究最终构建了7个较易评估指标为变量的上消化道再出血风险预测模型，大多数指标能通过查阅临床资料获取，便于护理人员实现对再出血风险的快速评估；同时，再出血风险预测模型构建所涉变量在其他研究证实为上消化道出血病人再出血的危险因素，提示预测模型可靠性、代表性强。ROC曲线AUC是判断模型区分能力的主要指标，如AUC为0.7～0.8，则区分能力较好，AUC为0.8～0.9，则区分能力良好，本研究构建模型的AUC为0.757，提示模型对是否再出血有较好的预测效果。本研究根据约登指数最大值确定最佳截断值，得到约登指数最大值为0.658，对应灵敏度、特异度分别为91.9%、73.9%，对应截断值为0.035，提示预测模型灵敏度高、特异性强，能实现对再出血高危病人的有效筛查；同时，入组检验结果显示，模型预测上消化道出血消化内镜治疗后再出血病人的准确率为98.75%，高于一般研究。本研究根据模型预测评价结果对再出血风险实施分级，能明显提升再出血预防精准度，改善临床预防效果。

综上所述，上消化道出血病人经消化内镜治疗后仍存在再出血风险，而研究构建的预测模型能实现对再出血风险的准确预测，为临床预防护理提供了依据，能降低病人再出血发生率。