按病种分值付费下医院的运营管理策略研究

李丽琼 曹克慎 郭婷婷 陈 坚

江门市人民医院 广东江门 529020

按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP)是通过大数据技术剖析“疾病主要诊断+诊疗方式”的内在共性[1]，客观地还原病种全貌，是我国本土化的医保支付改革探索。现今DIP已经形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组、经办管理规程等组织机制，成为医保付费主旋律。2018年1月1日起,江门市开始实行医保DIP付费制度，经过三年多的积极探索，病种分值库不断规范完善，现包含有8 000多个病种、1万多个诊治方式组合。按病种分值付费的医改政策倒逼公立医院的管理模式从粗放型向精细化转变[2]。国家卫生健康委于2020年12月下发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，明确公立医院要进一步提高医院运营管理水平[3]。病种分值付费(DIP)改革将公立医院的运营管理摆上了至关重要的位置。

按病种分值付费(DIP)处于探索试点阶段，现有学者对其研究多集中于政策现状及实践经验等方面，医疗机构站在自身角度研究DIP付费下医院的运营管理策略很有必要。如张计美(2021)等探析究DIP付费对公立医院运营管理的影响，提出了DIP付费下公立医院运营管理新思路。刘小丽(2021)等剖析按病种分值付费模式改革下公立医院运营管理面临的新挑战,提出通过构建基于“RBRVS+DIP+KPI+成本管控”的全面绩效管理机制来全面提升医院的运营管理水平。

本文面向江门市三级公立医院展开问卷调查，深入了解和分析江门市实行DIP付费以来三级公立医院内部运营管理的现状及存在的问题，并提出针对性意见和建议，为公立医院可持续、高质量发展提供新思路。

1 资料与方法

1.1 调查问卷设计

研究对象选定为三级公立医院实际参与运营管理的工作人员，包括临床、医技、医辅、行政管理和后勤等五大类。本次调查采用电子版自填式的方法，通过问卷星官网对外发布问卷。为方便抽样，样本通过微信定向江门市三级公立医院工作人员发送问卷链接而确定。为了保证问卷设计的科学性和合理性，对问卷内容的逻辑性进行了反复讨论并改进。截止2021年6月30日共收回问卷120份，其中有效问卷120份，有效问卷率100%。本调查问卷主要内容包括个人基本情况、医院基本情况、对病种分值付费(DIP)的认知情况和医院运营管理组织和制度建设情况四个部分，共40道题目。

1.2 调查公立医院基本情况

从医院调查类型来看，综合性医院占83.33% ，中医医院占3.33% ，妇幼医院占8.33% ，专科医院及其他类型医院共计5.00% 。从样本医院级别来看，三级甲等医院占95% ，三级乙等医院占5% 。从样本医院规模来看，在职员工人数800～1 500的三级医院占63.33%,1 501～3 000的三级医院占23.33%。从样本医院主要财务指标 ( 医疗收入、资产规模) 来看，医疗收入达30亿元以上的占5.83% ，10亿以上到30亿元的占20.00%，3亿到10 亿元的占53.33%，3亿元以下的占20.83%；资产规模10亿元到30亿元的占25.83%，10亿元以下的占23.33%。从样本医院近3年来主要运营指标(开放床位、百元医疗收入成本) 来看，实际开放床位数800张到1 500张的三级公立医院为主，占比51.67%，300张到800张以下的三级公立医院占26.67%，1 500张以上到3 000张的三级公立医院占14.17%。百元医疗收入成本超100元以上的三级医院占13.33%，91～100元的占15%，50～90元的占12.5%。

2 DIP付费下公立医院运营管理现状

病种分值付费(DIP)改革，标志着公立医疗机构精细化管理时代的到来。在新形势下，“运营管理”的管理理念被引入公立医院。调查显示自DIP付费以来，公立医院认识到运营管理的重要性且均不同程度地开展了运营管理工作。本文从运营管理机构设置、信息化建设、管理工具运用、绩效考核、管理效果等5个方面来阐述江门市三级公立医院的运营管理现状。

2.1 运营管理机构设置情况

公立医院运营管理通常以医院战略目标为导向，具有全局性、系统性，需要深入医、教、研、防等各项业务[4]。因此，公立医院必须成立专门的运营管理部门，统筹负责协调医院的人、财、物、技术等各项资源。调查结果显示，样本公立医院中设置了专门的运营管理部门的占38.33%；未设置运营管理部门但已经确定牵头部门的占45.00%；仅有16.67%的样本公立医院未设置运营部门且无牵头部门。可见，江门市部分三级公立医院成立了专门的运营管理部门或已经确定牵头部门。调查也表明目前江门市三级公立医院的运营管理的牵头人多是单位负责人(占48.33%)或分管财务副院长(占33.33%)，是总会计师的占10.83%。

2.2 运营管理信息化建设情况

信息化建设是优化管理流程、提高工作效率、提升医院运营管理水平的最佳选择。公立医院运营管理过程中，各种管理流程的优化和再造、经营决策的预测分析、数据的集成和共享都离不开信息化系统的支持。调查结果显示，目前46.67%的三级公立医院没有上线运营管理系统，44.17%的医院上线了，但模块功能不完善，仅有9.17%的三级医院工作人员认为上线了，且包含的模块和功能完善；上线了病种付费智能分析决策信息系统的三级医院占50%。可见，大部分三级公立医院重视信息化建设，并且医院的信息系统也在一定程度上实现了互联互通，但离完全的数据同源共享还有较大差距。

2.3 运营管理工具运用情况

先进的运营管理工具是公立医院提质增效必不可少的助力。调查显示，76.67%的三级公立医院工作人员认为医院运用了成本管理工具，运用预算管理工具的三级公立医院占74.17%，运用绩效管理工具的占69.17%，运用战略管理工具的占38.33%，运用营运管理工具的占34.17%，运用资产管理工具的占28.33%，运用风险管理工具的占18.33%，运用投融资管理工具的占16.67%。可见，三级公立医院都意识到运营管理过程中成本管理、预算管理、绩效管理等工具的重要性，并都引进了先进的管理工具。

2.4 运营管理绩效考核情况

绩效考核是公立医院运营管理的核心。建立科学的绩效考评制度和绩效考核指标体系有助于正确评价医院运营管理水平，帮助医院识别短板和弱项，通过PDCA形成持续改善的良好循环，进而促进公立医院高质量发展。调查显示59.17%的三级公立医院有绩效考核方案和指标，13.33%没有。可见，三级公立医院大都重视绩效考核方案和指标的运用。调查也表明运营效率(占63.33%)、盈利能力(占51.67%)、业务规模(占46.67%)等可以做为评估医院运营管理水平和效能的关键指标。

2.5 运营管理效果情况

运营管理是通过对人、财、物、技术等资源从输入到输出的全过程进行“人为干预”后来影响最终运营结果。运营管理效果如何是三级公立医院密切关注的问题。调查结果显示，仅有18.8%的三级公立医院的工作人员认为运营管理部门对医院总体目标的实现发挥了应有的作用，大多数公立医院(占50.83%)认为作用一般，7.5%的医院认为没作用。从三级公立医院近三年的医保结算情况来看，50%的三级公立医院处于亏损状态，19.17%的医院总体平衡，仅有5.83%的公立医院医保结算略有盈余。可见，目前江门市大多数三级公立医院的运营管理效果不尽理想。

3 DIP付费下公立医院运营管理存在的问题

随着医药及医疗服务价格改革、医保付费模式改革、国家三级公立医院绩效考评等医改政策的相继出台[5]，技术、学科、质量、效率、成本、患者和员工满意度成为了医院综合竞争力的关键要素，精细化管理成为公立医院高质量发展的有效途径。病种分值付费(DIP)更是倒逼公立医疗机构加强精细化管理。目前，虽然很多三级公立医院已经认识到运营管理的重要性，且已经不同程度地开展了运营管理工作。但从调查结果来看，公立医院在运营管理体系、管理制度、信息化建设、管理人才与管理工具运用上仍存在着问题。

3.1 运营管理体系不成熟

调查显示，55%的三级医院工作人员认为医院运营管理流程和体系不健全。目前部分三级公立医院设置了专门的运营管理部门，但大都挂靠医院原有的财务部门，甚至共用一套人马，在职能上仅是原有财务管理向业务管理的延伸，还尚未建立起以运营战略指导下的业财深度融合的决策、执行、评价、反馈、持续改进的高效循环的运营管理机制。

3.2 运营管理制度不健全

管理制度是医院员工在医院医疗活动中共同遵守的规章和准则[6]。良好的医院管理制度是医院各项工作规范、有序运行的重要保障。目前江门市三级公立医院在医疗质量、财务、预算、成本、绩效、固定资产、医保、药事、卫生耗材等方面都建立了管理制度，但部分规章制度内容更新缓慢，不符合当前管理的新形势，且各项规章制度之间不能很好地协调联系，尚没有形成系统的运营管理制度体系。

3.3 运营管理信息化建设薄弱

新形势下, 精细化管理对大数据的需求提升, 倒逼信息化建设水平提升。信息化建设是实现代化医院管理的关键所在，为医院精细化运营提供基础支撑。调查显示44.17%的三级医院工作人员认为医院信息化水平落后。在信息系统建设方面，各家医院都投入了大量的资金和人力，也都配备强大的业务信息系统[7]，调查显示部分医院也上线了病种付费智能分析决策信息系统，但HIS系统、财务管理系统与其他管理系统之间缺乏关联，存在“信息孤岛”现象，未形成标准化的运营管理系统模式，不能直接为医院精细化管理提供决策依据。

3.4 运营管理人才严重缺失

运营管理部门需要配备具有财务、医疗、护理、医保、信息等专业背景的人才[8]。调查显示，50%的三级公立医院工作人员认为目前医院缺乏运营管理人才。目前江门市三级公立医院的运营管理的牵头人多是单位负责人(占48.33%)或分管财务副院长(占33.33%)，但是各医院从事具体运营管理工作的人员大多是财务人员或医务、护理人员兼职，医务、护理人员往往没有财务思维，而财务人员不能完全了解具体医疗业务流程，相互不理解对方的专业领域导致了沟通障碍。由此可见，在承担运营管理的工作方面，公立医院严重缺乏综合性人才。

3.5 运营管理工具运用不当

工欲善其事，必先利其器。先进的运营管理工具在公立医院运营管理过程中必不可少。虽然调查显示目前三级公立医院运用了成本管理(占76.67%)、预算管理(占74.17%)、绩效管理(占69.17%)等主流的管理工具，但医院对战略管理、营运管理、资产管理等工具重视程度不够，现有运营管理工具也多流于形式。预算管理是医院成本控制的关键[9]，在病种分值付费(DIP)下，原来与按项目付费相匹配的科室成本管理、增量和项目叠加预算管理、收支结余计奖的绩效考核模式已经过时，医院要正确运用运营管理工具，使其与现有的医保支付方式和医院运营管理模式相适应，真正实现全面预算管理[10]、内部控制管理[11]、项目或病种成本核算[12]等，为公立医院运营提质增效提供助力。

4 应对策略

病种分值付费(DIP)改革倒逼公立医院运营管理转型。在全民医保的时代，三级公立医院要以医保管理为切入点，完善医院运营管理制度，理顺运营管理流程，注重成本和绩效管理工具应用，强化信息化支撑，从而构建科学的运营管理体系。

4.1 加强组织建设，完善运营管理制度

健全的组织机构和完善的管理制度是公立医院开展运营管理工作的基础[13]。医院应设立运营管理委员会，成立专门的运营管理部门，院长为直接领导人，医院总会计师全面协调医院的运营管理，同时充实运营管理部门的人才队伍，配备综合型人才开展具体的管理工作，经营规模较大的三级医院或床位规模较大的专科可设置运营助理。在DIP付费的背景下，公立医院可先开展医保运营专项试点工作，通过精准控费推进医保精细化管理以积累运营管理经验[14]。同时，公立医院围绕医保、医疗、医药三个维度不断健全医疗质量管理、医保管理、人力资源管理、财务管理、绩效管理、成本与预算管理、信息化管理等制度，有效保障运营管理的精细化、科学化、规范化。

4.2 优化管理流程，理顺运营管理机制

优化有序的管理流程是降低运营成本、提升运营管理效率和质量的重要保证。基于大数据理念的医保DIP有赖于临床、病案、财务、医保等多部门的密切配合，医院医保精细化管理应该建立以医疗质量为基础的质量费用双控机制、基于大数据的全流程监管机制以及多部门组合联动监管机制[15]。围绕方便病人和服务临床两大宗旨，医院应优化管理流程，借鉴PDCA管理模式[16]，将人、财、物、技术等核心要素融为一体，真正实现对医院运营管理流程的计划、组织、实施和控制，并以此形成高效的运营管理机制。

4.3 注重成本和绩效，善用运营管理工具

成本管理和绩效管理工具是提高公立医院运营管理水平的有效保障。DIP付费改革后，公立医院应营造良好的全方位成本管理的氛围，在全成本核算的基础上突出项目成本和病种成本核算，并将科学的评价结果运用于绩效考核管理工作。在绩效管理方面，医院以本地区医保病种的付费标准建立病种成本控制标杆，规范医生的诊疗行为，不断提高服务效率，持续改进优化病种结构、成本费用结构。成本管理和绩效管理密切配合、相互促进，共同推动公立医院精细化运营管理。

4.4 引进数据系统，强化信息支撑

信息化建设是实现医院精细化管理的关键所在。医保DIP以大数据为理论基础，离不开信息系统的支持，公立医院要在建立HRP系统的基础上，拓展数据应用宽度，使业财深度融合，通过引进病种付费智能分析决策信息系统，共同推进医保精准化运营管理。此外，医院应该把信息化建设作为构建医院运营管理体系的重要支撑点，通过建设标准化信息集成平台来逐步实现医院内部业务系统与外部管理系统之间的数据交换、协同共享。同时，利用大数据技术，构建运营数据仓库，为运营管理决策提供依据，逐步实现医院精细化运营管理。