肥胖结直肠癌患者腹腔镜手术要点*

赵世栋，申占龙，叶颖江

北京大学人民医院胃肠外科/北京大学人民医院外科肿瘤研究室/北京市结直肠癌诊疗研究重点实验室 北京100044

目前，肥胖已经成为世界范围内的公共健康问题，对于西方国家人群，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将体质量指数（body mass index，BMI） ≥25 kg/m2定义为超重，BMI≥30 kg/m2定义为肥胖[1]。在美国成年人中，超重人数占64.5%，肥胖人数占30.5%[2]。已有数据显示，与BMI正常（18.5～24.9 kg/m2）的人群相比，肥胖人群因各种病因死亡的人数明显增加，其中主要为心血管疾病[3]。亚洲人群的BMI总体上低于西方人群，但是亚洲人群多表现为腹部向心性肥胖，如果用BMI≥30 kg/m2作为诊断亚洲人群肥胖的阈值，可能会低估肥胖带来的风险，因此WHO专家委员会将BMI≥25 kg/m2定义为亚洲人群肥胖的阈值[4]。结直肠癌患者中有一定比例的肥胖患者，手术是结直肠癌患者获得治愈的主要手段，随着科学技术的发展，腹腔镜手术已越来越普及，有数据显示，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的预后相近，且前者具有术中出血少、恢复快、住院时间短等微创优势[5]。但由于肥胖患者具有特殊的病理生理特点，我们不能将肥胖患者简单地认为只是“胖”，肥胖结直肠癌患者开展腹腔镜手术需进行全面的围手术期管理以保证手术效果。

1 肥胖结直肠癌患者临床特点

肥胖患者常患有多种内科疾病，包括糖尿病、呼吸暂停综合征、高血压病、冠心病、血脂异常和消化道疾病等，这些疾病的存在常会导致术中麻醉和术后康复风险增加。一项研究数据显示，与体质量正常的人群相比，BMI在30.0～34.9 kg/m2的人群2型糖尿病患病率增加20.1倍，BMI≥35 kg/m2的人群糖尿病患病率则增加38倍[6]。一项纳入36 079患者的回顾性队列研究发现，高血糖或糖尿病是结直肠癌OS下降的危险因素，且是非转移性结直肠癌OS下降的独立危险因素[7]。肥胖患者常伴有上气道脂肪异常堆积，是导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要原因，气管插管刺激、麻醉药物及呼吸暂停综合征会造成肥胖患者术后呼吸系统并发症发生率明显增高[8]。心脏疾病也是肥胖患者常见疾病，美国一项弗雷明汉心脏研究显示，在6 000例无任何心脏疾病史的人群中，平均随访14年，8.4%的人会发生心脏疾病，其中肥胖人群（BMI≥30 kg/m2）发病率是非肥胖人群的2倍，而且BMI每增加1 kg/m2，男性心脏疾病发生率增加5%，女性增加7%[9]。另外，肥胖人群的非酒精性脂肪肝需要引起重视，数据显示，肥胖人群中非酒精性脂肪肝比例为74%[10]。由此可见，肥胖患者合并内科疾病较多，因此术前对于肥胖患者合并内科疾病的充分评估以及术中、术后的有效干预成为了每一个结直肠外科医师不可忽视的问题。针对肥胖的患者，术前应当完善包括血糖、血脂、心脏超声、肺功能、肝功能等在内的术前检查和评估，对于手术风险较高的患者，应当进行多学科联合会诊，邀请相关的内科专家共同制定围手术期患者管理策略，术前将患者的一般状况调整至能够耐受手术的水平，降低围手术期不良事件的发生概率。

2 肥胖结直肠癌患者腹腔镜手术面临的挑战

目前数据显示，与非肥胖患者相比，肥胖结直肠癌患者接受腹腔镜手术后肿瘤学预后和术后死亡率比较差异无统计学意义。Oyasiji等[11]研究显示非肥胖（BMI＜25 kg/m2）、超重（25≤BMI＜30 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者接受腹腔镜结肠癌手术者中位淋巴结获取数量分别为19、20和19枚，三组间差异比较无统计学意义。Fung等[12]对包含4 550例结直肠癌患者的13个研究进行Meta分析结果显示：肥胖与非肥胖患者进行腹腔镜手术淋巴结获取数量、5年总体生存率和无远处转移生存率比较差异无统计学意义。基于前述文献研究，可认为腹腔镜结直肠癌手术对于肥胖患者的肿瘤学预后是相对满意的，但是对于术者而言，肥胖患者的结直肠癌手术难度较非肥胖患者增大。Park等[13]对984例接受腹腔镜结直肠手术的患者进行研究发现，BMI是腹腔镜结直肠癌手术中转开腹的独立危险因素，BMI≥30 kg/m2的结直肠癌患者腹腔镜手术中转开腹率是BMI≤25 kg/m2患者的8.36倍。较多研究显示，肥胖结直肠癌患者接受腹腔镜手术的手术时间明显长于非肥胖患者。Xia等[14]研究发现非肥胖、超重和肥胖患者的中位手术时间分别为135 min、145 min和162.5 min，差异有统计学意义。Park等[13]和Makino等[15]也发现接受腹腔镜结直肠癌手术的正常体质量和肥胖患者手术时间比较差异有统计学意义。关于术中出血量，不同研究存在较大争议，在Fung等[12]进行的Meta分析中，8项研究中包含了腹腔镜结直肠癌术中出血量的数据，其中3项研究显示肥胖患者的术中出血量明显多于非肥胖患者，而另外5项研究则显示两组患者术中出血量比较差异无统计学意义。肥胖患者内脏脂肪较多，手术层面不够清晰，腔镜手术视野受限，手术时间延长，中转开腹率增加，手术难度提升，因此我们应当选择合理手术方式，改进手术技巧来提升手术的规范化程度。

3 肥胖结直肠癌患者腹腔镜手术策略

3.1 肥胖结肠癌患者腹腔镜手术策略

肥胖患者内脏脂肪较多，导致腹腔镜结肠癌手术技术难度增加甚至被迫中转开腹，难点主要体现在：肥厚的结肠系膜使结肠游离、血管根部淋巴结清扫困难；肥胖患者系膜组织质脆，易撕裂出血；腹部可操作空间变小；基础疾病的存在导致肥胖患者对气腹和体位的耐受性下降[2]。

目前，腹腔镜结肠癌根治手术存在多种入路选择，包括外侧入路、完全中间入路、头侧—中间联合入路、尾侧入路等。中间入路为腹腔镜手术的主流入路，应用最为广泛。以右半结肠为例，中间入路强调先结扎供血血管根部，通常以肠系膜下静脉系膜投影作为解剖标志，以回结肠血管作为起始游离坐标，逐一裸化肠系膜上动静脉分支血管并结扎，由内向外沿右侧肾前筋膜与右结肠系膜之间的融合筋膜间隙（Toldt间隙）游离右半结肠和系膜。但是对于肥胖患者，采取中间入路可能会遇到巨大的风险，即因肠系膜脂肪肥厚使得术中解剖标志难以识别，解剖层次不清晰，继而发生难以控制的出血或被迫中转开腹。对于肥胖患者实施结肠癌根治手术，找到正确的解剖层面完成彻底的淋巴结清扫是手术的主要任务，其中能否进入正确的层面是关乎手术成败的关键。尾侧入路对优先进入右半结肠正确解剖层面具有一定优势。在实施尾侧入路时，在助手的良好牵拉暴露下，即使肥胖患者也可以识别右侧肠系膜根部髂窝附着点的黄白交界线，切开此线，即可进入Toldt间隙，再由下向上、向内和向外拓展层面，进入正确层面后再裸化肠系膜上动静脉分支血管，这样可以有效避免对肥胖患者实施完全中间入路手术时解剖标志显露不清的问题，从而降低了手术难度与风险。2013年，日本的三毛牧夫等[16]率先报道了其从回盲部背侧开始游离的尾侧入路腹腔镜右半结肠切除术。2017年我国Zou等[17]对96例腹腔镜右半结肠尾侧入路手术资料进行了报道。余志清等[18]对57例尾侧入路和58例完全中间入路的腹腔镜右半结肠切除术的回顾性研究发现，尾侧入路手术时间短且出血量均明显少于中间入路组，而淋巴结清扫数目、中转开腹率、术后排气时间及并发症发生率比较差异无统计学意义。在采用中间入路手术方式时，肥胖患者内脏脂肪较厚，肠系膜根部与后腹膜愈着的“黄白交界线”显现不如非肥胖患者清晰，因此在进入Toldt间隙中可能会走错层面，影响系膜的完整性，尾侧入路较中间入路能够更好地直视下暴露腹膜后器官，对于肥胖的患者可能能够更顺利地进入Toldt间隙。上述研究初步证实了尾侧入路的安全性和根治性，但对肥胖患者采用尾侧入路手术方式的安全性和根治性有待临床研究进一步证实。

近来有研究发现，与传统腹腔镜结肠癌手术的腔外吻合相比，对于肥胖患者进行镜下腔内吻合可能具有一定优势。与传统腔外吻合相比，全腹腔镜下吻合可降低腹腔粘连程度，最大程度降低肠管扭转发生率，缩小切口及减少相关并发症[2]。Vignali等[19]研究发现，在BMI≥30 kg/m2接受腹腔镜右半结肠切除术的患者中，与腔外吻合相比，全腹腔镜下腔内吻合肠功能恢复更快（术后平均排气时间1.8 dvs.1.6 d），术后切口疝发生率更低（7.8%vs.25%）。

3.2 肥胖直肠癌患者腹腔镜手术策略

对于肥胖患者的腹腔镜直肠癌根治手术，存在的操作难点为：（1）脂肪组织毛细血管分布较丰富，分离操作时易出血；（2）肠系膜肥厚，肠系膜下血管不易显露，区域淋巴结清扫困难；（3）男性骨盆腔狭长细小，过多的脂肪组织堆积导致操作时不易向直肠远端分离[20]。Ng等[21]则提出了肥胖直肠癌患者腹腔镜低位前切除术的几项经验性技术要点：（1）首先从侧方向中间游离，在游离左侧直肠系膜时术者站在患者的右侧；（2）右侧直肠系膜游离，术者可切换到患者的左侧进行，同时将手术床左倾，优化腹腔镜器械的操作角度（术者右侧站位进行直肠右侧游离时，直形的腹腔镜器械容易受到右侧骨盆入口阻挡，肥胖患者更甚）；（3）用系带牵拉直肠，并悬吊子宫（女性）或者腹膜前脂肪（男性）以更好地暴露直肠前壁；（4）由于结肠系膜肥厚和牵拉空间小，可以将直肠远端离断后，再由尾侧向头侧进行结肠游离，以便更好地切开系膜和结扎血管。

对于肥胖、骨盆狭窄的男性低位直肠癌患者，无论是实施开腹还是腹腔镜手术，在进行低位游离时均难以有效显露直肠系膜周围间隙，从而可能造成肿瘤环周切缘阳性、远切缘阳性和难以保肛。2010年美国的Sylla等[22]报道了一种新型手术方式—经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME），该术式采取“由下至上”的操作路径，并借助经肛单孔内镜平台和CO2压力效应，对远端直肠系膜间隙进行良好显露，从而实现对远端直肠的精准游离，而中上段直肠仍采取腹腔镜游离。经肛经腹入路径协同配合的手术方式大大降低了肥胖患者的直肠游离难度，缩短了手术时间。我国制定的最新的《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）》[23]指出，肥胖是taTME手术的适应证之一。目前针对腹腔镜TME和taTME的多中心RCT（COLOR Ⅲ）正在进行中，taTME是否有利于肥胖直肠癌患者的预后有待进一步的证实[24]。

4 肥胖结直肠癌患者术后并发症

肥胖患者的临床特点常常会给术后管理带来挑战。总体来讲，肥胖结直肠癌患者接受腹腔镜手术的术后并发症发生率显著高于非肥胖患者，分别为34.6%和19.5%，相关并发症包括两大类：一类是手术相关并发症，如切口感染、吻合口漏、术后肠麻痹等[12]；另一类是由肥胖患者本身的内科疾病可能导致的并发症，如术后脱机困难、肺不张、心血管不良事件的发生等[14]。Watanabe等[25]研究发现，内脏型肥胖是腹腔镜结肠术后发生吻合口漏和外科相关感染的独立危险因素。Bège等[26]研究发现，尽管在麻醉和ICU使用呼气末正压通气预防术后肺不张，但是肥胖结直肠癌患者接受腹腔镜手术后肺不张发生率明显高于非肥胖患者，分别为16.6%和3.2%。Xia等[14]和Leroy等[27]的研究显示肥胖结直肠癌患者和非肥胖结直肠癌患者接受腹腔镜手术后，需要进入ICU的比例分别为（37%vs.21%）和（11%vs.5%），前者明显高于后者。因此，结直肠外科医师在手术时更需要注重精准解剖、彻底止血，视情况手工缝合加固吻合口，缝合手术切口时注意冲洗，从而减少术后并发症的发生。对于手术、麻醉等导致的心、肺并发症，需要进行多学科联合诊疗，制定个体化的手术策略，如术后患者发生肺不张可拍背咳痰、化痰、进行呼吸功能锻炼等，促进患者术后恢复。

综上所述，肥胖结直肠癌患者有其特殊的临床特点，可能合并较多的内科疾病，围手术期管理需要多学科综合治疗，在外科技术层面，手术方式和入路的探索对优化肥胖患者腹腔镜结直肠癌根治手术的实施、降低手术难度具有一定意义。