血清GLP-2、ITF3水平与新生儿坏死性小肠结肠炎病情严重程度的关系

王金虎，胡博，杨福江，赵绪稳，杜晓斌，戴春娟

天津市儿童医院新生儿外科，天津300074

坏死性小肠结肠炎（NEC）是常见于新生儿的严重胃肠道感染性疾病，表现为小肠结肠的缺血坏死性改变，是新生儿死亡的主要原因之一［1］。NEC 的诊断以临床表现（如腹胀、便血等）及影像学改变（如肠壁积气、门静脉积气等）为主，但其诊断的灵敏度及特异度不高，有时与其他原因诱发的肠梗阻难以区分鉴别［2-3］。NEC 的发生与早产、感染、喂养不当及缺氧等关系密切，各种因素损伤肠道屏障导致细菌移位，炎症因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）及白介素等大量释放，从而加重肠壁损伤［4-5］。血清胰高血糖素样肽2（GLP-2）属于胰高血糖素家族，由远端小肠和结肠的L 细胞分泌，可调节消化吸收和食物摄取，并将信息反馈到大脑进而调节胃肠道功能［6］。研究表明，GLP-2 能促进回肠黏膜细胞分裂并抑制其凋亡，在肠道损伤修复过程中发挥重要作用［7］。三叶因子3（ITF3）属于三叶肽家族成员，主要表达于大肠及小肠绒毛杯状细胞，能减轻多种炎性因子导致的肠黏膜损伤，促进肠黏膜细胞增殖，在胃肠道黏膜的细胞保护、损伤后修复中发挥重要作用［8］。本研究观察了新生儿NEC 血清GLP-2、ITF3 水平变化，并分析两者与NEC 疾病严重程度的关系，探讨其对重度NEC的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 1 月—2020 年 1 月我院收治的新生儿180 例，根据出院是否诊断为NEC分为 NEC 组 140 例（NEC 患儿）、对照组 40 例（非NEC 患儿），NEC 组根据修正Bell-NEC 诊断标准［9］分为轻度NEC 108 例（Ⅰ期）、重度NEC 32 例（Ⅱ+Ⅲ期）。纳入标准：①NEC 新生儿Ⅱ期诊断需同时具有腹胀、呕吐及血便等临床表现，腹部X 线片或B 超提示门脉或肠壁积气。②NEC 新生儿Ⅲ期诊断除具有Ⅱ期表现外，还伴有气腹、肠穿孔及大量腹腔积液。③母亲孕期时无明显缺氧病史。排除标准：①合并消化道畸形等严重的先天性缺陷。②伴有重症感染、自身免疫性疾病。③合并苯丙酮尿症等遗传代谢性疾病。④临床资料不完整。NEC 组男67例、女73 例，出生胎龄（31.08 ± 4.57）周，出生体质量（1.84 ± 0.41）kg，日龄（13.92 ± 3.47）d；对照组男19 例、女21 例，出生胎龄（32.46 ± 3.75）周，出生体质量（1.79 ± 0.42）kg，日龄（14.79 ± 4.62）d；两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，受试者监护人均签署知情同意书。

1.2 血清GLP-2、ITF3 水平检测 采用ELISA 法。NEC 组于入院当天采集治疗前的静脉血2 mL，对照组在入组当天采集静脉血2 mL。4 ℃条件下3 000 r/min 离心10 min，离心半径为10 cm，留取上清液，-20 ℃保存待测。采用ELISA 法检测血清GLP-2、ITF3 水平，试剂盒购自南京卡米洛生物工程有限公司。

1.3 血清GLP-2、ITF3水平与NEC病情严重程度关系的分析方法 收集NEC 患儿的性别、出生体质量、出生胎龄、白细胞计数（WBC）、C 反应蛋白（CRP）等临床和实验室检查资料，记录患儿有无早产、窒息、宫内窘迫、产前感染、凝血异常、代谢性酸中毒、气腹征、呼吸障碍综合征（RDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、败血症等NEC 合并症或并发症。采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以-x±s 表示，数据比较采用t检验；计数资料以例或率表示，数据比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析影响NEC 病情严重程度的危险因素。绘制血清GLP-2、ITF3 诊断重度NEC 的受试者工作特征曲线（ROC 曲线），并分析其诊断重度NEC 的效能；ROC 曲线下面积（AUC）越接近于1 说明诊断效果越好，AUC 为0.7～0.9 时提示有良好的准确性，AUC＞0.9 时提示有较高准确性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿血清GLP-2、ITF3 水平比较 NEC组、对照组新生儿血清GLP-2 水平分别为（1.51 ±0.34）、（1.93 ± 0.45）ng/mL，血清 ITF3 水平分别为（7.42 ± 1.73）、（10.79 ± 1.40）ng/mL，NEC 组新生儿血清GLP-2、ITF3 水平均低于对照组（P均＜0.01）。

2.2 血清GLP-2、ITF3水平对NEC病情严重程度的影响 轻度与重度NEC 患儿的临床资料比较见表1、2。多因素 Logistic 回归分析结果显示，MODS 及血清GLP-2、ITF3 水平降低是影响NEC 患儿病情严重程度的独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表1 轻度与重度NEC患儿的计数资料比较［例（%）］

表3 影响NEC病情严重程度的多因素Logistic回归分析

2.3 血清GLP-2、ITF3单独及联合诊断重度NEC的ROC曲线分析结果 见表4、OSID码图1。

表2 轻度与重度NEC患儿的计量资料比较（）

表2 轻度与重度NEC患儿的计量资料比较（）

t P临床参数出生体质量（kg）出生胎龄（周）WBC（×109/L）CRP（mg/L）GLP-2（ng/mL）ITF3（ng/mL）重度NEC（n=32）1.64±0.59 31.54±2.64 13.25±3.64 15.65±3.89 0.67±0.21 8.28±2.67轻度NEC（n=108）1.79±0.62 31.96±3.75 12.11±5.97 15.02±3.01 1.82±0.39 13.11±3.35 1.215 0.591 1.024 0.969 15.980 7.476 0.226 0.556 0.308 0.334＜0.01＜0.01

表4 血清GLP-2、ITF3单独及联合诊断重度NEC的ROC曲线分析结果

3 讨论

NEC 具有发病急、疾病进展快的特点，病变可累及全部肠道，造成肠壁全层坏死穿孔，严重时可发生多器官功能衰竭、败血症及感染性休克等，危及患儿生命［10］。目前NEC 的治疗包括内科保守治疗及外科手术治疗等，但对于重度NEC 患儿，即使经积极治疗后仍会出现如短肠综合征、败血性休克等并发症，导致患儿病死率升高［11］。因此，深入研究NEC 发生发展的规律，有利于其早期预防及手术干预，从而提高患儿生存率、改善患儿预后。血清学指标具有无创、快速及容易监测等优点，寻找能够反映NEC 严重程度的血清学指标对于NEC 的早期诊断及治疗意义重大［12］。

NEC 的组织学特征是胃肠道黏膜坏死，以回肠及结肠病变最为明显。肠黏膜本身存在自身修复的过程，而修复过程主要包括相邻的肠上皮细胞迁移到损伤部位、肠上皮细胞增殖两个过程［13］。新的肠上皮细胞在增殖过程中是由隐窝中的干细胞产生的，肠上皮细胞增殖是NEC 发病过程中上皮修复和肠道功能恢复的必要条件。胰高血糖素是一种胰腺激素，通过刺激糖原分解和糖异生来抵消胰岛素的降糖作用。GLP-2 来源于小肠和结肠的L 细胞，能响应近端肠神经元信号和管腔营养物质的刺激，刺激胰岛素分泌并降低血糖水平，抑制肠壁促炎症细胞因子的分泌和释放［14］。研究表明，GLP-2 能通过抑制动物模型中的肿瘤坏死因子（TNF）及白细胞介素2 等炎症介质释放，进而减轻坏死性小肠结肠炎的肠壁损伤［15］。本研究结果显示，NEC 组新生儿血清GLP-2 水平明显低于对照组，并且重度NEC 患儿血清GLP-2 水平明显低于轻度NEC 患儿；提示GLP-2 可能具有抑制NEC 发生发展的作用。我们进一步分析影响NEC 疾病严重程度的危险因素，结果证实血清GLP-2水平降低是影响NEC患儿严重程度的独立危险因素。分析其机制：①GLP-2 作为小肠黏膜功能的营养调节剂，能够通过增加隐窝细胞增殖率，从而增加绒毛高度、隐窝深度以及小肠的长度和重量，促进肠黏膜上皮细胞的损伤修复；②GLP-2 可通过降低炎症介质TNF-α等细胞因子的表达来减少炎症性黏膜病变。血清GLP-2水平降低在抑制肠黏膜自身修复的同时，可加重炎症损伤，因此，血清GLP-2有助于判断NEC 的疾病严重程度。ROC 曲线分析结果进一步表明，血清GLP-2 对重度NEC 具有较高的诊断价值，是一种新的诊断重度NEC 的血清标志物。

三叶因子家族成员包括3 个黏蛋白相关肽（ITF1、ITF2 和ITF3），其在胃肠道中广泛表达，具有较高的组织特异性，该家族成员主要参与黏膜表面保护和损伤后修复。 ITF3 主要由小肠和结肠的杯状细胞分泌，与黏蛋白一起保护胃肠黏膜免受各种有害因素的损伤。研究表明，在炎症性肠病等胃肠道疾病中，黏膜损伤部位ITF3 表达明显上调，并参与肠道黏膜上皮的损伤修复过程。然而，ITF3 在NEC 中的表达变化及作用机制尚未阐明。本研究结果显示，NEC 新生儿血清ITF3 水平显著降低，提示NEC 患儿肠道黏膜损伤修复能力降低，其机制可能与NEC 过程中调控ITF3 表达异常有关。GUO等［16］研究发现，肠黏膜中ITF3 表达受上游miR-7-5p的转录后调控，NEC 发生后miR-7-5p 表达显著激活，可抑制ITF3 表达，进而抑制肠黏膜修复，加重肠道损伤。迄今为止，评估NEC 疾病严重程度主要依靠临床表现、X 线和B 超等影像学检查综合评估，但其诊断NEC 的灵敏度较低，并且在临床实践中很难对黏膜病变进行可靠评估。因此，寻找能准确诊断和监测NEC 疾病活动的血清生物标志物意义较大。本研究结果显示，血清ITF3 水平降低是影响新生儿NEC 病情严重程度的独立危险因素；提示ITF3 水平降低可能会加重肠黏膜损伤，ITF3 可能是一种理想的生物标志物，有助于判断NEC 的疾病严重程度。本研究结果表明，GLP-2、ITF3 作为肠道屏障生物标志物均具有相对较高的灵敏度和特异度，可用于识别重度 NEC 新生儿；GLP-2、ITF3 联合诊断的 AUC更高，且灵敏度和特异度分别为90.8%、92.3%。因此，联合检测GLP-2、ITF3对于重度NEC的预测具有较大价值，二者是早期诊断重度NEC的重要指标。

综上所述，NEC 新生儿血清GLP-2、ITF3水平均降低，两者是影响NEC 病情严重程度的独立因素，其联合检测有利于重度NEC 的早期诊断。本研究样本量有限，仍需多中心、大样本的临床研究深入探讨两者的临床价值。