单病种疼痛管理策略在下肢深静脉血栓伴疼痛患者中的应用效果观察

鲍丽丽，齐加新

山东第一医科大学附属省立医院东院血管外科，济南250021

深静脉血栓形成（DVT）是指血液由于各种原因在深静脉内不正常凝结而导致的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢［1］。DVT 主要临床症状是肿胀、疼痛和压痛、血栓后综合征表现，疼痛发生的原因主要包括两方面：①发生血栓后刺激静脉内膜使局部内膜发生炎症反应，导致患肢出现持续性炎症反应，继而出现疼痛症状；②血栓形成后堵塞局部静脉，造成下肢静脉血液回流障碍，使大量静脉血液淤滞在下肢静脉，静脉压力升高，患者出现下肢胀痛［2］。重度疼痛会诱发患者自身血压升高及心率加快，伴随血供受阻，患者一旦出现疼痛性股青肿和疼痛性股白肿，将会增加肢体坏死的风险，严重时可能需要截肢［3］。因此，采取有效的疼痛管理策略对于缓解患者疼痛、改善生活质量、稳定病情进展均是十分必要的。目前对于DVT 患者的疼痛干预方案主要采取传统三阶梯镇痛模式［4］，即根据疼痛分级采取常规升阶镇痛方式，但对于中重度疼痛的DVT 患者来说，剧烈疼痛刺激极易导致病情加重［5～8］。而传统镇痛方案对于DVT 伴疼痛患者缺乏针对性，镇痛效果不理想［9-10］。本研究对下肢DVT 伴疼痛患者实施单病种疼痛管理策略，并观察其镇痛效果，为进一步优化（DVT患者的疼痛干预管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样的方法选取2020 年10 月—2021 年8 月我院血管外科收治的下肢DVT患者106例。纳入标准：①符合《深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第三版）》中的诊断标准［11］，同时伴有疼痛症状；②年龄40～70 岁；③意识清楚，思维正常，具有良好的读写能力；④无任何精神类疾患。排除标准：①合并严重心肝肾功能不全者；②合并认知障碍、意识障碍或精神类疾病者。按照随机数字表法将 106 例（DVT 患者分为观察组 55 例、对照组 51例。观察组男 36 例、女 19 例，年龄（61.53 ± 7.20）岁，接受教育程度：小学及以下9 例、初中及高中24例、大专及以上22例。对照组男35例、女16例，年龄（60.78±8.57）岁，接受教育程度：小学及以下15例、初中及高中22 例、大专及以上14 例。两组性别、年龄、接受教育程度均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 疼痛管理方法 对照组采取常规三阶梯镇痛干预策略。①基础管理：低盐低脂饮食，急性期绝对卧床休息，常规剂量抗凝、溶栓、抗血小板聚集等药物治疗。②健康宣教：常规入院宣教，对于由于疼痛引起悲观、焦虑、紧张情绪者给予心理疏导。③抬高患肢：使用医院配备普通枕头抬高肢体。④硫酸镁外敷：对患肢给予50%硫酸镁纱布进行湿敷，每次30 min/，3 次/天。⑤三阶梯镇痛：患者出现中重度疼痛时按照三阶梯升阶镇痛模式，即采用逐级升阶镇痛模式给予患者非甾体类、弱阿片、强阿片镇痛药物。

观察组给予单病种疼痛管理策略。①基础管理：低盐低脂饮食，急性期绝对卧床休息，常规剂量抗凝、溶栓、抗血小板聚集等药物治疗。②健康宣教：开展多模式宣教DVT 相关知识，在书面宣教材料的基础上开展视频健康宣教；鼓励患者及家属参与疼痛管理、抗凝治疗、出血管理，提高患者及其家属的治疗依从性；对于伴烦躁的DVT 患者，遵医嘱给予相应的镇静药物。③抬高患肢：使用自制专用下肢楔形抬高枕（为U 形槽设计，可避免患肢脱落，采用高弹力海绵制作，弹力好、不易变形、柔软舒适）抬高患肢，楔形抬高枕采用30°斜角设计，保证肢体处于有效抬高状态的同时避免小腿肌肉牵张。④中药外敷：给予自制中药肿消散外敷治疗，肿消散成分：芒硝、冰片、黄连、黄柏、大黄，将药物按照一定比例加工成粉末，装入外敷袋中，每袋100 g。⑤镇痛策略：轻度疼痛［数字疼痛评分（NRS）1～3 分］采用升阶镇痛原则，逐级升阶给予非甾体类、弱阿片、强阿片镇痛药物，常规使用扶他林；中重度疼痛患者（NRS 4～7 分）实施降阶镇痛，即强阿片、弱阿片、非甾体类逐级降阶的原则，首选强阿片类镇痛药物吗啡以迅速达到镇痛效果。

1.3 指标评价方法

1.3.1 镇痛相关指标 ①镇痛药物使用情况。②疼痛程度及发作频率、维持时间：干预前及干预1、3、5 d，采用 NRS 评价疼痛情况，0 分为无痛、1～3 分为轻度疼痛、4～6 分为中度疼痛、7～10 分为重度疼痛，分值越高表示疼痛越严重；同时记录两组疼痛发作频率、疼痛维持时间。

1.3.2 满意度评分 采用自制镇痛管理策略满意度调查问卷，该问卷涉及项目包括干预5 d患者疼痛缓解程度、疼痛对其日常生活影响、疼痛对其康复锻炼影响、疼痛相关知识宣教等方面内容，问卷共计20小项，采用五级评分法，每项得分为1～5分，满分100分。得分越高，表示满意度越高。

1.3.3 焦虑相关指标 两组干预前及干预5 d采用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评价焦虑情况，评分越高提示其焦虑程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料用表示，组间和组内比较分别采用t检验和重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛药物使用情况比较 观察组使用非甾体类镇痛44 例（80.00%），使用弱阿片、非甾体类联合镇痛 11 例（20.00%），对照组分别为 21 例（41.18%）、30 例（58.82%）；观察组弱阿片、非甾体类联合镇痛的比例明显低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组干预前后NRS、疼痛发作频率及疼痛持续时间比较 观察组干预3、5 d NRS 均低于对照组，干预1、3、5 d 疼痛发作频率及疼痛持续时间均低于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后NRS、疼痛发作频率及疼痛持续时间比较（）

表1 两组干预前后NRS、疼痛发作频率及疼痛持续时间比较（）

注：与对照组同时间点比较，*P＜0.05。

组别观察组干预前干预1 d干预3 d干预5 d对照组干预前干预1 d干预3 d干预5 d n NRS（分）疼痛发作频率（次/天）疼痛持续时间（min）55 5.73±0.91 4.95±0.80 3.41±0.66*1.55±0.60*--5.78±0.79*3.11±0.90*0.89±0.76*17.29±2.82*7.22±1.32*1.22±1.25*51--21.55±5.11 15.90±2.80 8.02±1.31 5.43±0.90 5.25±0.82 4.80±0.78 4.10±0.88 6.69±0.86 5.96±0.80 3.63±0.72

2.3 两组满意度评分比较 观察组满意度评分为（93.04±5.11）分，对照组为（75.92±10.47）分，两组比较P＜0.05。

2.4 两组干预前后GAD-7 评分比较 观察组干预前后 GAD-7 评分分别为（13.22 ± 4.31）、（4.35 ±3.74）分，对照组分别为（14.69 ± 4.31）、（10.22 ±4.72）分；与干预前比较，两组干预后GAD-7 评分均降低，且观察组降低更明显（P均＜0.05）。

3 讨论

DVT 的发生与多种因素有关，血管壁损伤、血流迟缓、血液高凝状态均会引起血液在下肢深静脉系统内异常凝结，患肢组织张力增加，患者会出现疼痛和压痛。如果DVT 患者在急性期未得到有效控制，会遗留静脉功能不全等并发症，严重时导致患者出现下肢溃疡甚至截肢，而慢性疼痛和压痛刺激会对患者造成严重心理负担，降低患者对于疾病恢复的信心，并影响其生活质量［11］。在DVT 发病初期，治疗干预过程中及时充分有效的镇痛能极大提升患者的治疗依从性，特别是对于病变范围广、无法通过手术或介入手段治疗、需要采取保守治疗的患者来说，充分有效镇痛则更为重要［12］。

传统的镇痛模式缺乏个体化治疗方案，镇痛方案较为单一，大多仅采用三阶梯镇痛治疗［13］。本研究采取单病种疼痛管理策略，打破传统的三阶梯镇痛方案，采用降阶镇痛，即强阿片、弱阿片、非甾体类逐级降阶的原则；首选强阿片类镇痛药物以迅速达到镇痛效果，避免剧烈的疼痛刺激导致机体内激素和活性物质过多释放而引起的心血管疾病风险［14］；对于轻度疼痛患者，在抗凝、溶栓、抗血小板聚集等血栓治疗的基础上，给予专用下肢楔形抬高枕抬高患肢，既能抬高患肢又可保障膝关节微曲［15］。本研究同时对患者给予积极心理干预措施，包括多模式宣教DVT 相关知识，增强战胜疾病信心；鼓励患者及家属参与静脉血栓安全管理，提高DVT 患者及其家属的治疗依从性。本研究对于中重度疼痛患者采用中西医治疗相结合方式［16］，给予肿消散外敷袋外敷治疗，发挥消肿、抗感染、利湿、活血化瘀的作用；在外敷袋药方中，芒硝可除湿消肿、解毒抗炎，冰片可清热解毒、止痛防腐，黄连可抗菌消炎、清热除湿、泻火解毒，黄柏可泻火解毒利湿；对中重度疼痛患者还要给予积极的心理干预，多与患者和家属进行有效沟通，及时发现并解决DVT 患者和家属存在的各种心理问题。

本研究结果显示，观察组干预后弱阿片、非甾体类联合镇痛的比例明显低于对照组，观察组干预后的NRS、疼痛频率及疼痛维持时间均低于对照组，说明单病种疼痛干预策略能迅速缓解患者的疼痛时间及发作频率，从而降低弱阿片镇痛药物的使用频率。本研究结果显示，观察组干预后的满意度评分明显高于对照组，说明单病种疼痛干预策略能极大提高患者满意度，有利于提高患者的依从性及后续治疗的信心；与干预前比较，两组干预后GAD-7 评分降低，且观察组降低更明显，说明单病种疼痛干预策略能有效改善患者焦虑恐惧的负面情绪，改善患者心理状态，提高其应对疾病的信心。

综上所述，下肢DVT 伴疼痛患者采用单病种疼痛管理策略可有效减轻疼痛程度、降低弱阿片镇痛药物的使用比例，同时有助于提高患者满意度、减少患者的焦虑情绪。本研究为下肢DVT 伴疼痛患者的镇痛管理提供了可靠依据，为后续开展超前镇痛和无痛治疗提供更加广阔的管理思路。