人际关系激发脑卒中病人自我管理行为转变的质性研究

程 维，陈玉平，刘雪琴，申校燕

人际关系是人们为了满足某种需要，通过交往形成的彼此之间较稳定的心理关系，主要表现为人与人交往过程中关系的亲密性、融洽性和协调性等方面联系的程度[1]。早在150多年前，费巴尔发现：没有你，我是无意义的，说明在发展自我意识上他人对我们自我的形成有重要影响[2]。因此，人们的交往是其行为、言语与态度的相互交换与影响。脑卒中病人经历过疾病的“阵痛”后会逐渐建立对疾病的认知[3]，认知并非意味行为的改变。鉴于自我管理行为的改善可有效提高病人的活动能力与生活质量[4-6]，本研究收集了首次脑卒中后自我管理改善的病人，拟探讨广泛的人际关系如何在脑卒中病人自我管理行为中起到积极作用。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用目的抽样法，选取了广州市某三级医院神经内科就诊的脑卒中病人，符合以下标准的病人纳入本次研究：诊断均符合1995学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准并经CT或核磁共振成像(MRI)检查证实；无沟通障碍；认知方面没有或只有轻微问题者，病人的简易心智问卷调查表(SPMSQ)得分在6分或以上者[7]；计划再次入院的脑卒中病人；病人知情同意。本研究接受访谈的脑卒中病人共10例，其中男4例，女6例；年龄45～78岁，平均65.5岁；SPMSQ得分均≥6分，平均得分9.5分。病人巴氏量表评分在50～100分，平均得分81.9分。

1.2 方法 本研究采用质性研究中的诠释性现象学。应用海德格尔哲学理论，强调理解其他人的经历与具体的解释“存在于此世界(being-in-the-world)”[8]。主要体现在：护理研究选题是出于理论对学科发展的重要性、创新性与意义所在，其次是研究者对研究现象的兴趣所在[9]。

1.3 资料收集 资料收集采用半结构式访谈法与非参与式观察法。访谈时间选择16:00～17:00，即避开2个时间段。第一个时间段是上午护理操作与医生查房的集中阶段，病房相对嘈杂。第二个时间段是病人的午休时间，避免因访谈影响病人正常作息。访谈者从脑卒中病人本次入院的原因把握病人对疾病的关注点，逐渐深入展开3个开放式主要问题：①您能否告诉我，您得脑卒中是如何进行自我管理的？②在自我管理过程中遇到什么问题吗？③谁对您的影响最大？根据病人对以上问题的作答情况，适当地鼓励病人对问题进行详尽的回答，待信息“饱和”后停止资料的收集。全程录音，访谈时间22～55 min。全程采用非参与式观察法。因研究问题是人际关系，访谈过程中允许家属或探视朋友介入。观察内容包括脑卒中病人就问题与家属或其朋友讨论，记录病人行为、表情与感叹性用语。

1.4 资料分析 访谈结束后于当日将录音资料逐字、逐句地转录成文本格式，包括研究对象的非语言行为及其家属或陪护所提供的信息以辅助对被访者言语的理解。Giorgi资料分析法结合质性研究分析软件(NVivo 11)进行质性文本分析。首先带着研究问题，反复阅读转录文本；其次提取有意义的陈述；将有意义部分进一步形成类目和主题；经转换后的有意义的单元形成一份与研究目的相关的连贯性描述；资料返回给研究对象进行求证[10]。

1.5 伦理问题与质量控制 本研究通过医院伦理委员会批准，且在访谈前征得研究对象同意。研究过程绝对保护病人或家属的隐私权，转录文字资料中的病人姓名均用英语字母A-J替代。质量控制：在自然环境下即病人所在病房对受访者进行访谈，以免由于外界环境的改变影响病人作答的准确性；将编码后的资料返回病人处核实，确保资料的真实性；访谈者有4年的神经内科工作经历，能捕捉脑卒中病人的关注点，为维持访谈的有效进行带来保障。

2 结果

资料从脑卒中病人的人际关系出发，得出4个主题能激发病人自我管理行为的转变，即医患的认同、亲属的包容、领导的激惹、朋友的驱动。

2.1 医患的认同 知识是信念、行为建立的前提。病人仅了解脑卒中的症状识别不足以支撑病人主动地进行行为转化[11]，但脑卒中病人意识到疾病知识在自我管理行为中的关键作用。疾病知识的获取渠道与病人主观认同感有关。认同感建立后病人会自动搭建与医护人员间的信息渠道。个案B：“既然来看病，就要好好听医生的话，你看我们又不懂。他们医生懂啊！有什么问题可以直接问医生。”个案G：“我觉得对于脑卒中病人，自己掌握一定的医学知识是在自我管理中很重要的。”

2.2 亲属的包容 我国每年新发脑卒中病人约200万例，急性期致残率达40%～60%[12]。脑卒中后残疾病人对突发的日常生活能力丧失难以接受[13]，不得不从照护者转变成被照护者。因此，脑卒中病人极易产生情绪反应。包容的亲属关系，可以帮助病人更好地适应卒中后的社会角色，有效缓解病人的不良情绪。个案D：“来医院之前，我儿子就告诉我：有病就看，不要担心花钱。我媳妇也说：不就吃几顿饭的事儿嘛。挣钱的事他们来想办法，让我安心养病。”个案J：“我的右手没力，回去用不上筷子，一夹不上菜就发脾气，用手撞墙。幸好我老婆，女儿都很包容我。”

2.3 领导的激惹 目前脑卒中发病逐渐年轻化。《中国脑卒中防治报告(2015)》数据显示，我国有15%的40岁以上人群有脑卒中高风险，有10%～15%的中青年病人在45岁前就发病了。在脑卒中的住院病人中，不乏返回工作岗位的病人。因此，领导偏好或将成为脑卒中病人行为转化的动力。个案A：“那会儿我还给老板开车，老板老嫌我抽烟把车弄脏，实际上他自己也抽烟。我一气之下把一盒烟都扔了。回头买了一盒口香糖，一想抽烟就吃个口香糖。时间长了就慢慢不抽了。”

2.4 朋友的驱动 从1999年—2013年，因吸烟与酗酒引起的中低收入国家脑卒中病人伤残调整寿命年分别增长了近20%、49%[14]。吸烟酗酒不仅仅是出于个人喜好，更是社交场合传递感情的媒介。逃离社交场合不免造成群体的孤立，对病人重返社会带来阻碍。社交场合中朋友的劝解成为病人自我管理行为建立的关键。个案A：“我戒酒的时候就尽量不去喝酒的场所去，省的闻到酒味又想喝，而且我的战友也很好，都劝我别喝。”

3 讨论

3.1 人际关系在理论层面的理解 行为改造激励理论是指人的行为是作用于一定环境，企业外部环境对人的行为有着重要的影响，激励的目的是为了改造和修正人的行为方式，包括人本主义为基础的归因理论、行为主义为基础的强化理论、两者结合的挫折理论等。医患关系与亲属关系则符合归因理论，医患关系与亲属关系推动脑卒中病人自我管理行为转变的重要外因分别是稳定的知识获取渠道与情感支持渠道，增强脑卒中病人自我管理行为的持续性。朋友关系符合强化理论，脑卒中病人的戒酒过程中在朋友劝阻的正性强化下，达到有效激励脑卒中病人自我管理行为转变的目的。上下级关系符合挫折理论，挫折有消极与积极两个方面，处理得当能促使人从错误中惊醒。脑卒中病人的戒烟行为就是上级的激惹引发了病人行为的转变。充分认识环境对人的行为塑造起到关键作用，从行为改造理论入手，有助于提高脑卒中病人自我管理行为维持与促发。

3.2 人际关系是实践层面的基础 本研究结果显示医患关系、亲属关系、上下级关系、朋友关系等社会支持是脑卒中病人自我管理行为转变的关键。社会支持与脑卒中病人自我管理行为有相关性，与刘燕等学者的研究结果类似。不同的在于质性研究呈现了社会支持从认同、包容、激惹、驱动4个层面将信念发酵成行为，说明维持一个强有力的社会支持系统对于提高脑卒中后的生活质量至关重要[15]。社会支持作为一个多层面的概念，有研究显示包括情感支持、工具性支持与信息支持3个不同的元素[16]。医患关系的支持是提供帮助解决问题的知识，属于信息支持。良好的人际关系可以减少知识囤积行为和知识的排斥行为[17]，促进医患间知识的流通。亲属关系的支持是感情的关心、接受与倾听，属于情感支持。朋友关系提供的支持可以是实际的帮助，是工具性支持。因此，从人际关系理解社会支持的完整性，是为脑卒中病人自我管理行为转变提供实践基础。

3.3 人际关系在自我管理行为构建中的启示 自我管理是指个体在应对慢性疾病的过程中形成的对症状、治疗、生理和心理社会变化，以及生活方式的自我管理[18]，从而达到产生健康促进行为的目标。知识获取正确与否间接关系到病人健康促进行为的建立[19]。研究结果显示：当脑卒中病人对医护人员建立了专业认同感时则会主动与医护人员建立交流渠道来获取医学知识来辅助自我管理行为的建立。认同影响着个体的思维、情感和行为[20]，护士缺乏对自我价值的充分感知[21]，说明护士自我认同仍有提升空间。因此，首诊负责护士建议安排年资高护士或专科护士，促进脑卒中病人对护士专业认同感的建立。脑卒中年轻化，中青年脑卒中病人不可避免地面临着病后再就业的问题。中青年脑卒中病人主观认为的社会支持就涵盖了上下级关系。护理人员需要从脑卒中病人的人际关系出发重新定义社会支持的结构，为脑卒中病人自我管理行为的建立与维持提供更广阔的支撑因素。

4 小结

医患关系的认同、亲属关系的包容、上下级关系的激惹、朋友关系的驱动等人际关系激发脑卒中病人的自我管理行为的转变。病人对医护人员专业认同则会促进交流渠道的建立。亲属的包容是病人过激行为改善的心理支持。朋友间的劝解是病人自我管理行为得以维持的驱动。随着脑卒中年轻化，护理人员需要从病人主观层面理解其社会支持，重新定义脑卒中病人社会支持的结构。