全身麻醉下应用下腔拔除装置拔除起搏器依赖电极导线的护理配合

冯盼盼，刘 浩，刘 仙

永久性心脏起搏器是病态窦房结综合征(SSS)、三度房室传导阻滞(AVB)、窦性心动过缓等疾病的主要治疗方式[1]。随着植入数量剧增，心律植入装置感染发生率明显升高，成为临床难题， 文献指出: 完全取出心脏起搏系统是治疗其感染的重要方法[2-3]。植入装置感染后最多应用的是经静脉拔除，其优点为局部麻醉、创伤比较小、术后恢复比较快[4]。目前经静脉应用锁定钢丝、机械鞘、激光鞘以及抓捕器等工具拔除电极导线技术是处理此问题的主要手段[5]。因为起搏器电极固定非常牢固、放置的时间比较长， 有些电极会与周围心肌组织粘连，当需要拔除电极时，有可能导致心包压塞、血胸、肺栓塞、电极游走、血管破裂和死亡等严重并发症[6]，尤其对于起搏器依赖及植入时间长，拔除难度更大。本文回顾性分析了我中心2017年1月—2018年1月32例在全身麻醉下应用下腔拔除装置Snare拔除起搏器依赖病人起搏电极导线在护理配合方面的经验。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2018年1月本中心32例全身麻醉下应用下腔拔除装置snare拔除起搏器依赖电极导线病人护理配合过程。32例病人均为起搏器依赖病人，年龄(68.0±11.2)岁，植入时间2～27年，平均8年；其中双腔28例，单腔4例；主动电极30例，被动电极2例。

1.2 结果 32例病人手术顺利，32例病人均成功拔除电极导线。术后生命体征平稳，在导管室及时脱机。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前宣教 术前病人常有不同程度的心理紧张、担心。护士术前了解病人的心理需求，积极与病人多沟通，建立稳定的护患关系，让病人产生信任感[7]，并根据病人的年龄、文化程度用不同的沟通方式，讲解手术过程，让病人及其家属了解手术过程，使其消除心理压力，减轻病人的紧张心理[8]。由于全身麻醉手术，术前禁食8 h，禁饮6 h，强调其重要性[9]。

2.1.2 物品准备 常规起搏用物、超声及食管内超声导管、Snare装置、动脉鞘、测试线、四极标测导管、临时起搏器、开胸器械包、心包穿刺用物。急救药品， 术前抽好标识醒目，以便紧急情况下快速给药[10]，术前备血，通知外科术者跟台，防止心脏破裂，心外科同台开胸。

2.1.3 程控起搏器 术前程控病人是否为起搏器依赖，起搏器依赖的标准[11-12]:①起搏频率降至<40/min后，无自主心律；②起搏频率降低后，病人出现明显心动过缓症状；③病人自身心律为室性逸搏节律；④病人自身节律为室上性，但室率<40/min；⑤慢频率依赖型获得性长QT综合征。术前关闭起搏器，关闭后根据心率遵医嘱使用盐酸异丙肾上腺素，维持病人心率，以防病人出现心搏骤停[13]。

2.1.4 双侧锁骨下静脉造影 术前给予病人双侧经肘静脉留置针穿刺(留置针选择18G及以上)，在DSA下，经留置针推注造影剂，显示静脉的走形：①观察放置起搏导线静脉闭塞情况，包括非感染拔除后决定能否同侧再植入，感染病人拔出后再植入时对侧入路情况；②了解拔除电极导线与血管的粘连程度及侧支循环的状况，为医生合理选择拔除工具提供依据，及判断手术操作难度。

2.1.5 电刀 给予病人贴电刀负极片，贴置位置选肌肉丰富的部位，避开骨性隆起、瘢痕、皮肤皱褶或缺损部位粘贴；粘贴部位皮肤清洁、无汗、无毛发，粘贴尽量靠近手术创口的部位(>15 cm)，避免越过身体的交叉线路，以便使电流通过的路径最短[14]。术中接电刀时注意无菌。

2.1.6 麻醉护理 术中全身麻醉下给予经食管超声(TEE)监测。由麻醉医生麻醉诱导，气管插管接呼吸机机控呼吸。记录气管插管距门齿的深度，听诊病人肺呼吸音对称与否，有无痰鸣音，必要时行吸痰，观察吸出痰液的颜色、量及性状。

2.1.7 心电图、血压监测 连接心电图，电极片粘贴部位避开手术区域。术前配合医生经桡动脉穿刺，术中进行动态血压监测。桡动脉穿刺后固定牢固，手腕位置给予小护垫，以免术中腕部打折，影响血压监测，也可病人腕部不悬空，保持舒适。

2.2 术中护理

2.2.1 临时起搏 电极拔除前，先用6F动脉鞘穿刺一侧股静脉，经股静脉置电生理4极导管至右心室心尖部， 作为临时起搏，4极导管连接4极尾线连接临时起搏器脉冲发生器(Medtronic Model 5318)，测试R波振幅及起搏阈值[15]。在拔除牵拉导线病人出现心搏骤停时保证心脏起搏。同时在影像下注意临起的位置，如若脱位时及时提醒术者，调整位置。本例中2例病人出现短暂心搏骤停(与电极牵拉、电极与心内膜及瓣环粘连有关)，及时给予起搏后恢复。

2.2.2 电极拔除 术者穿刺另一侧股静脉，在长钢丝指引下将双层长扩张鞘管送到下腔静脉，经鞘送入“眼镜蛇”抓捕器，钩挂电极导线体部，推出“舌形”金属环，穿过抓捕器头端空隙[16]。最终固定“舌形”金属环， 回撤“眼镜蛇”抓捕器两者同时将导线捕捉、固定于鞘管头端， 随后一起回撤“眼镜蛇”抓捕器与“舌形”金属环，将电极导线体部纳入鞘管内。在牵引电极导线的同时，反向推动长鞘管，甚至将长鞘管沿导线送至远端电极附着的局部心肌; 在反推力作用下拔除电极[5]。拔除电极导线后，通过血流动力学、影像学 (X线影像、经食管心脏超声)，评估是否存在心脏破裂、三尖瓣撕裂等并发症[5]。拔除时最危险的时刻可能发生死亡、心包填塞、肺栓塞和脑卒中等严重并发症，护士要时刻注意影像电极拔除进程严密观察病人心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及X线下心影情况[17]，预防并发症，注意每次牵拉时病人心率与血压的变化，并及时提醒术者。随时主动传递术者所需各种用物，并对高值物品进行登记记录。

2.3 术后护理 电极导线拔除后，评估病人生命体征，穿刺感染侧的颈内静脉，置入8F可撕开鞘管，置入心室主动固定电极 (ST 2088TC-58)至右心室间隔，测试R波振幅、阻抗及起搏阈值，将电极固定，撕除鞘管。心室电极导管尾端体外与再利用的永久起搏器脉冲发生器相连，固定于病人颈部或肩部[15]。程控起搏模式为VVI，双极起搏、双极感知，术侧植入心室主动电极连接自身或者别人已消毒且电量充足的永久起搏器作为临时起搏器应用，可以有效克服临时起搏器电极易脱位、限制活动的缺点[15]。囊袋伤口覆盖无菌纱布，加压固定;待抗感染及对症治疗后，在另一侧重新植入新起搏系统[18]。桥接起搏器植入后，及时观察皮肤情况，按时换药，嘱病人不可用力活动患侧肢体。

3 讨论

起搏器感染后起搏系统拔除是治疗起搏器感染的唯一有效方法[19]。电极拔除手术风险高，电极导线置入后不久便被心肌的纤维结缔组织包裹，与心血管和心腔内膜产生粘连，拔除时可引起心搏骤停、心脏破裂及肺栓塞等并发症，最为严重时会致病人死亡[20-21]，尤其是起搏器依赖且电极植入时间长更为危险。所以起搏器依赖应用抓捕器Snare拔除电极导线，首先选择全身麻醉下进行，并置入四极临时起搏，保证手术安全。护理方面术前应做好充足准备，包括病人、物品；术中护士应熟悉手术流程，不仅与麻醉师进行密切监护及用药配合，随时跟进手术过程、主动传递术者所需各种物品，判断可能出现的危险并发症，及时配合术者、麻醉师给予处理。还要具有清晰的思想意识、管理能力、超高的专业操作技能及充足的护理经验，熟悉专用器械的使用，了解介入手术室所有设备的使用方法，对于手术中出现的并发症能及时处理并参与配合危重症的抢救[22]。总之高度的思想意识、熟悉手术流程、 娴熟各项护理配合及操作、术中严密观察生命体征及各项指标、预防并发症是确保手术迅速、安全、成功、病人良好预后的重要保障[23]。