多学科合作模式下PICC导管体内断裂漂移入心脏的急救护理与原因分析

王 蒨，褚 红，傅 荣，沈 茜，应秀华，李蓉梅

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种经过外周静脉穿刺置管，将导管尖端置入上腔静脉或下腔静脉内的置管技术[1]。PICC作为血管通路之一，以其痛苦小、操作简单、留置时间长等优点被广泛应用于临床。PICC导管断裂是导管最严重的并发症之一[2]。据报告，PICC导管断裂的发生率为0.67%～3.5%[3-4]。PICC导管断裂分为部分断裂和完全断裂，早期在临床不易被发现，但发生后若不及时处理或处理不当，则可引起肺栓塞等严重的并发症[5-6]。国内外文献报告：静脉切开取管及DSA下取管均为PICC导管断裂取管的方法。由于静脉切开取管，损伤大，且仅限于残端完整局限在上臂的病人，因此应用较少[7]。DSA下取管因其创伤小、成功率高，已成为现在使用最多的取管方法[8-9]。2018年1月我科由急诊收治1例PICC置入41 d即发生体内断裂漂移入心脏的淋巴瘤病人，经多学科合作积极应急处理，DSA术下成功取管，并经过精心护理，无并发症发生，顺利出院。现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，64岁，确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤后拟行R-CHOP方案(美罗华d0，环磷酰胺d1，长春新碱d1，多柔比星d1，泼尼松d1～4)化疗。于2017年12月5日在超声引导下，配合改良赛丁格技术置入PICC导管，因贵要静脉血管条件较差，故而从右臂肘上7 cm肱静脉处置入Bard 4Fr单腔PICC1根，置入38 cm，外露3 cm，胸部X线片提示导管尖端位于上腔静脉下三分之一处。病人在PICC导管带管期间每周按时至当地医院维护，导管功能良好。病人自诉于2018年1月12日上午至当地医院进行常规维护，发现无回血。当日下午入住当地医院，行全胸部X线片检查，提示导管尖端位置正常。当日晚间给予静脉输液约250mL时病人出现右上肢肿胀疼痛，立即停止使用PICC导管，改从外周静脉输液。1月13日行右上肢血管B超检查，检查提示“右上肢肱静脉及锁骨下静脉置管术后，管道走形异常；未见血栓”。病人自诉局部予硫酸镁湿敷后稍好转。1月14日病人仍感右上肢肿胀疼痛明显，于1月15日17:00时步行至我院PICC门诊就诊。护士打开敷料，见减压套筒及PICC导管残端6 cm浮在皮肤表面，余下的导管已滑入体内。遂立即启动PICC导管断管应急预案。多专科会诊后，意见为发生PICC导管体内断裂，起先于穿刺点上3 cm处断裂，现已漂入右心房，胸部增强CT检查结果提示为PICC导管断裂，导管头端位于右下肺动脉分支内，断端位于上腔静脉和右心房交汇处。静疗组专家提出，发现导管断裂后，需防止感染、肺栓塞等严重并发症的发生，建议当晚立即DSA下取管。心内科及DSA室医生均提出，晚间由于人员及设备的限制，手术风险较大，而该病人发现导管异常已有3 d，且目前生命体征平稳，无任何不适主诉，建议在病房进行严密监护，次日手术，若晚间发生病情变化，立即行急诊手术取管。遂急诊收住我科。

在严密的观察及护理下病人夜间未诉不适，次日行DSA术取管。DSA术中顺利，从右股静脉，通过网篮套住PICC一端，取出导管，长35 cm，与体外残端核对完整。透视右肺未见残端。予病人局部无菌敷料覆盖，嘱其谨慎活动。病人右股静脉处敷料干燥、无渗血，病人无不适主诉，于1月17日出院。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 启动应急预案，多学科配合共同救治 门诊护士发现PICC导管体内断裂后立即启动应急预案，急请医院静疗组核心人员、心内科及心脏介入科会诊，根据会诊意见判断导管的断裂程度及断裂部位，同时通知我科做好接收病人住院及做好取管术的术前准备。当班护士立即汇报科主任、护士长及管床医生，床旁备抢救车、心电监护及吸氧装置。病人由门诊护士长、静疗组专家陪同，全程平车转运。

2.1.2 患肢制动，防止导管体内漂移 PICC门诊护士在未明确导管断裂发生时间、断裂程度及部位时，予病人绝对卧床，减少活动，右上肢制动，右侧近腋部扎止血带，20～30 min放松1次，每次放松30 s，以减缓导管漂移的速度[10]。在进一步询问病人病史，了解到导管可能发生断裂已有3 d后，为缓解病人紧张情绪，停止扎止血带，并予以严密观察。

2.1.3 合理安排检查，做好手术前准备 全程用平车转运。病人由医护人员陪同，携带氧气及抢救用物至CT室行急诊CT增强+平扫。CT显示PICC导管头端位于右下肺动脉分支内，断端位于上腔静脉和右心房交汇处。国内曾有报告PICC导管断管后经B超定位行静脉切开取管术[11]，而本病例已无法采取此种方法，故考虑行DSA取管，立即请心内科会诊，同时请介入科医生予指导意见。根据病人实际情况及目前生命体征和CT结果，并考虑到夜间DSA室设备及人员限制的原因，会诊医生综合评估后定于次日晨行DSA手术取管，夜间如有病情变化及时与DSA医生联系进行急诊手术取管，同时与病人家属做好沟通。

2.2 取管术前护理 由于该病人发生了中心静脉导管罕见的并发症，病房未接收过此类次日手术的病人，因此通过查阅文献，检索中国知网、万方、PubMed，中文检索词为PICC or经外周置入中心导管and断管or断裂,搜索中文文献81篇，外文检索词为peripherally inserted central catheters or PICC and tunneled cuffed or catheter break，英文6篇，初筛后剔除重复的文献及不符合要求的中文69篇，英文4篇，剩余中文16篇，英文2篇，文章均为个案分析，经2名静疗专科护士精读文章后选择参考其中发表期刊等级较高的3篇中文文章，在发生导管断管后并结合临床护理经验，拟定了该病人在病房期间取管术前的护理措施。

2.2.1 体位管理 指导病人绝对卧床休息，通过制动，减少病人的活动，从而减少导管继续向前漂移。同时协助病人取头低左侧卧位，使进入右下肺动脉的导管浮向尖部，以降低阻塞肺动脉出口概率，防止栓塞[12]。

2.2.2 病情观察，动态评估并做好急救的准备 观察病人的生命体征，尤其是体温、血压、血氧的变化，以及时发现有无感染的征象。观察病人有无出现肺栓塞三联征，即呼吸困难、咯血、胸痛。予病人心电监护，观察心电图上有无肺型P波出现。关注其实验室检查，如D-二聚体。护士做到每半小时巡视该病人，并做好各项护理记录。备好床旁氧气、吸引器，积极做好抢救的准备，必要时立即与介入科医生联系，行急诊手术。

2.2.3 心理护理 PICC导管体内断裂是临床上少见的并发症，由于病人缺乏足够的心理准备，极易恐慌而产生焦虑，因此要重视心理护理。由于该病人PICC管置入仅41 d，病人及家属对导管相关知识了解尚不充分。突发体内断管，病人缺乏足够的心理准备，情绪上表现为恐惧、易激惹。此时，护士需用恰当的语言与病人及家属沟通解释，尽量消除病人紧张、恐惧情绪，获取病人家属的理解与支持。在救治过程中，工作人员要保持镇静，动作有条不紊，避免因救治混乱对病人造成不良影响。医护人员需及时向病人及其家属介绍手术方法及配合要点，从而取得病人及家属的充分配合。

2.3 术中护理 该病人行DSA手术取管，通过右股静脉将大头导管送入下腔静脉到达右心室，然后用圈套器抓住导管，从而将导管从心脏经股静脉取出。术中配合医生，并且观察病人有无不适主诉。术后保留PICC残留段，医护患三方共同检查其完整性，确认导管已完整取出，减轻病人及家属的恐惧和不安。

2.4 术后护理 术后指导病人绝对卧床，伤口局部用2 kg沙袋压迫止血6 h[13]。观察伤口敷料，如有潮湿及时更换。护士监测病人的体温、血压，以及早发现有无感染的征象。病人术中用造影剂可致肾功能损害，为了加速造影剂的排出，在评估了病人心肺功能正常后，我们指导病人多饮水,并观察尿量[14]。做好心理护理。

3 导管断裂的原因分析

3.1 导管因素 该病人置入的为Bard 4Fr单腔PICC的导管，为硅胶成分，硅胶导管生物相容性好、光滑，但内膜易被磨损，从而导致导管断裂。同时，由于材质柔软，在固定时易形成角度、打折、磨损从而损坏导管。由于硅胶导管不耐压的特点，如果用力不当，极易容易引起导管破损[15-16]。随着导管留置时间的延长，发生断管的可能性增加，50%以上发生在置管后90 d以上[17]。但是，该病人置管仅40余天，使用时间较短，PICC导管质量是否有瑕疵不能排除。

3.2 病人因素

3.2.1 肥胖 该病人体质指数(BMI)为25.8 kg/m2，较肥胖，且双侧手臂较粗，导管在皮下潜行的距离较长，长期在同一部位施加压力会导致导管产生折痕，造成导管有裂缝，若不及时处理，导管会产生断裂。同时由于上肢运动和血流的冲刷作用，致离断的导管向中心静脉甚至更深的部位运动，最终进入心脏。

3.2.2 依从性差 肘上置管，可保证病人从事一般性日常工作。但肌腱频繁收缩会导致导管磨损增加而易破裂，因此病人应尽量减少置管侧手臂提过重物品及过度做屈肩和屈肘动作[18]。病人依从性差时，PICC导管并发症发生风险可相应提高[19]。该病人依从性较差，不能排除在家期间是否有过度动作从而导致导管断裂。且病人未意识到PICC导管并发症的危险性和及时处理的重要性，在导管已经发生功能障碍的情况下未及时至上级医院或置管医院进一步处理。在此期间病人仍未制动，不能排除由于活动，对导管产生了较大的压迫，从而加快了导管的断裂。

3.3 操作者因素 我院规定，所有PICC置管均由取得置管资质的护士完成。同时，PICC置管流程要求护士在置管前要充分评估导管功能，包括导管完整性，且在培训及考核时反复强调导管与利器分开放置在无菌区域。该病人置管是由1位有5年置管经验的专科护士进行，因此可排除人为因素在置管过程中的损害。

3.3.1 穿刺角度 由于病人皮下脂肪较厚，被穿刺的血管比较深，穿刺时穿刺针与皮肤的角度偏大，当进入血管后，导管沿着血管走向，使得血管内的导管与未进入血管的导管形成较大的夹角。

3.3.2 导管置入的位置 该病人为肱静脉置管，PICC管取出后，可见断裂处为穿刺点上方3 cm处。查阅资料提示肱二头肌是肘部屈曲、旋后等活动的重要肌肉，在肱二头肌与旋前圆肌之间覆盖有肱二头肌腱膜[11]，此处没有肌肉覆盖，是肱动脉、静脉相对表浅的部位，病人的肌肉运动使得导管更易产生折痕，最终导致断裂[20]。

3.4 风险防范意识 基层医院的护士风险防范意识薄弱，经验、知识不足，未能及时有效地评估出病人是否已发生断管,病人在维护导管时未见回血，在胸片确认导管尖端位置正常后，未再继续探究原因，仍予使用。当病人出现穿刺点肿胀疼痛，应考虑是否有体内导管部分断裂，致药液渗出到皮下的可能，延误了处理的最佳时机。次日，血管B超排除了导管血栓，但已提示走形异常，护士仍未意识到严重性，可能经验认为导管尖端位置正常，没有回血可能是由于纤维蛋白鞘包裹导致。由于未及时意识到病人导管断裂的可能性及危险性，病人疼痛及肿胀未见好转，故而步行至我院PICC门诊就诊。同时，由于护士对于PICC导管维护的相关知识缺乏，不能排除在维护时是否有违反规定的操作，例如用10 mL以下的注射器冲管，导致管道内压力过大而由部分断裂变为完全断裂等。

4 小结

导管断裂是PICC置管后最严重的罕见并发症之一，早期不易被发现，采取多学科合作的方式进行处理[21]，可提高PICC 置管安全性，减少非计划拔管[22]。由于本例病人出现了罕见并发症的同时由于客观原因需择期手术，护理经验不足，因此得到多学科专家的高度重视及全面风险评估，并基于文献检索结果结合临床护理经验制订个性化应急及护理方案，从而在最大程度上减轻断管对病人带来的伤害，从而保证病人安全，次日顺利取管，顺利出院。但病人出院后护士无法对病人导管的质量进行把控[3,23]。因此，如何更好地进行PICC院外维护质量监控是下一步研究重点。