ICU医疗器械相关压力性损伤影响因素及预防对策研究进展

王蔚蔚

医疗器械相关压力性损伤(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤(Pressure Injury，PI)，损伤部位的模式或形状通常与所使用的医疗器械形状一致[1]。ICU内病人通常病情严重，并且经常使用更多的医疗设备，在使用部位常发生不同程度的MDRPI。在ICU内因使用医疗器械而导致的皮肤压力性损伤有近1/3[2],主要与病人长时间不动，且管理层面忽视了与医疗器械相关的监控及处理等有关。

MDRPI已经作为美国医院获得性压力性损伤质量报告指标之一[3]，其临床特点、发生机制、影响因素和风险评估等与传统的骨隆突处压力性损伤有所不同，在ICU内占院内获得性压力性损伤比率较高[4]。有研究指出，MDRPI的患病率为0.85%～34.00%[5-6]，Coyer等[7]针对483例ICU病人压力性损伤的调查结果显示：MDRPI的发生率为3.1%，占院内获得性压力性损伤的31.25%。刘亚红等[5]针对ICU病人的调查，压力性损伤发生率3.79%，其中与医疗器械相关的压力性损伤占43.5%。压力性损伤对于 ICU重症病人来说是一个持续存在的医源性并发症，可导致疼痛、功能缺失、感染等，增加住院日与医疗费用[8]。本文综述ICU医疗器械相关压力性损伤的影响因素及对策，为临床护理提供参考。

1 影响因素

1.1 护理因素 ICU 护士作为与病人接触最多的临床护理人员，其对MDRPI的认知程度，直接决定了对MDRPI的识别、预防和处理，与病人疾病的转归息息相关。在ICU病房，大多数护士更注重人工气道的管理，生命体征的监测以及配合医生的治疗，而忽视了MDRPI的预防与治疗。护士在使用器械过程中未正确操作及固定，未进行皮肤评估，未明确移除设备及进行器械周围皮肤评估的时机，都增加了压力性损伤的风险[9]。护士知识结构陈旧、缺乏预防意识，采取经验性护理，不遵循预防指南，一些护理管理者仍存在错误的知识理念，对不再推荐使用的治疗方法不了解，这些因素都增加了压力性损伤发生的危险[10-11]。王香香等[12]采用Colaizzi′S现象学分析法提炼出3个ICU护士对MDRPI认知的主题:缺乏客观的风险评估工具、相关知识欠缺、防范意识薄弱。在MDRPI的记录中，有63%案例报告[6]，没有记录器械定期重置、清洁、器械周围皮肤检查，而且如何记录缺乏相关临床指南。与此同时，医护及不同团队之间缺少有效的沟通也是造成MDRPI的因素[13-14]。从以上因素来看，笔者认为护士的认知结构较重要，只有护士充分认识MDRPI，在护理工作中运用预见性思维进行风险评估，有举足轻重的作用。

1.2 评估工具 MDRPI的预防和护理建立在系统的护理评估基础上[9]。目前，国际上常用的压力性损伤风险评估量表有Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，但都不包括对器械的直接评估。有研究[15-16]报告，已逐步建立针对不同疾病，不同治疗阶段病人的风险评估量表，但目前尚未见针对 MDRPI发生的风险评估工具[17]。研究提示，Braden量表可能在一定程度上可以预测MDRPI的发生[2]，但其不包括对医疗器械的直接评估，敏感度、特异性需要更深入的研究。评估工具对于MDRPI的识别十分重要，如何通过风险评估识别MDRPI的高危因素及高风险病人，以便为ICU病人提供皮肤干预措施，是迫切需解决的问题。

1.3 病人因素

1.3.1 高发人群 ICU病人大多病情严重且需制动，诊疗过程中往往会使用到更多的医疗器械，加之使用镇静剂、神经肌肉阻滞剂等可能妨碍病人的压力感受能力和应对组织缺血的运动意识；同时，病情危重的病人往往身体虚弱并缺乏力量去改变身体位置，这些都使 MDRPI 的风险增加[8]。Apold等[6]指出，当病人出现神经病变、语言障碍、表达受损、昏迷等情况时，MDRPI发生的风险最高。可能是因为此类病人无法好地进行自主活动，对身体受器械压力以及移开器械的需要难以表达，导致医疗器械长时间压迫局部皮肤而造成压力性损伤。Coyer等[7]发现白种人、超重、压力性损伤高风险以及ICU住院时间长(≥2周)的病人MDRPI发生率更高。年龄、性别、入院诊断、BMI、住院期间手术、水肿、糖尿病和血清白蛋白水平在压力性损伤和非压力性损伤病人之间差异具有统计学意义，然而，没有独立的危险因素可以帮助早期识别 MDRPI高风险病人[12]。

1.3.2 好发部位 MDRPI的发生部位可见于头面部、颈部、背部、背侧，四肢关节等与医疗器械接触部位，其中最常见的是头面部和颈部[5-7,18]，头颈部发生率较高的部位依次为鼻、嘴/唇、颈部、耳朵[13]。其中面部MDRPI多为管道设备引起[5,13]，颈部多为外固定设备引起，如系带、颈托[5,7]，其他部位如呼吸道MDRPI多与通气装置有关，背部及背侧与监护装置有关，而四肢关节与外固定和保护等装置有关[7,13]。

1.4 器械因素

1.4.1 常见器械 日常使用的可引起MDRPI的医疗器械主要包括：氧气运输和监控设备(如面罩、鼻导管、脉冲血氧监测仪、BiPAP呼吸机面罩)、喂养管(如胃管、空肠管)、气管内设备(如气管插管、气切管道和绳结/带) 、尿道和肠道辅助排泄管道(留置导尿管和粪便控制导管)、肌肉骨骼康复装置(如颈托夹板和吊带)。据统计，MDRPI的发生率因不同类型的医疗器械出现差异化，其中最常见的为颈托或者吊带所引起，占22%，其他如氧气管，占13%，弹力袜，占12%，鼻胃管，占8%[6]。Coyer等[7]调查显示，超过50%的病人在治疗过程中均使用到的医疗器械包括：外周静脉置管、连续加压设备、血压套袖、导尿管、血氧饱和度探头和心电监护连线，而气管管道和鼻胃管的使用是MDRPI的主要原因。

1.4.2 器械使用的时间和数量 Ackland等[19]对使用颈托的病人发生颈托相关性压力性损伤的危险因素，通过多元回归分析，发现颈托使用超过5 d，发生压力性损伤的概率为 38%～55%，使用时间每增加1 d，压力性损伤发生的风险增加66%。有研究[2]报告，入住ICU第11天病人，MDRPI发生率较第1天增加7倍。小儿ICU住院时间>14 d是医疗器械相关压力性损伤发生的风险因素，新生儿持续正压通气使用天数>5 d是MDRPI发生的风险因素[20]。Newnam等[21]报告，医疗器械放置时间>3 d，婴幼儿皮肤损伤风险更高。医疗器械使用时间越长，MDRPI发生风险越高[2,20-21]。同时,MDRPI的发生与同时使用医疗器械的数量有关。Black等[13]指出，医疗器械的使用每增加1种，MDRPI发生风险增加2.4倍。

1.4.3 器械特点 当医疗器械由较硬、弹性差、活动度小的材料制成时，容易产生摩擦力并增加局部组织压力。医疗器械的设计也非常重要，若易对病人皮肤直接产生压力时，也容易发生MDRPI。多项研究发现，ICU内易导致MDRPI的器械有呼吸辅助设备(气管插管、气管切开、鼻面罩等)、血流动力学监测设备、固定器、颈托、抗血栓袜、营养管等[13]。不正确的使用仪器，放置和固定不当都会导致MDRPI的发生[7,22]，当医疗器械选择不当，如大小不适的医疗器械会产生止血带效应，阻碍局部的体液回流，引起更大的皮肤损伤风险。

2 预防对策

2.1 加强培训，提高临床护理认知 2016年最新的压力性损伤指南中指出，相对MDRPI的积极治疗，预防的意义更为关键[23]。王香香等[12]认为应加强ICU护士对MDRPI的认识，构建危险评估工具，增强防范意识，正确落实护理措施。临床中应就医疗器械的使用，MDRPI的概念、作用机制、危险因素、预防及处理措施进行系统的培训，从整体上提升ICU护士对MDRPI的认识，完善皮肤不良事件上报及管理系统，提高对MDRPI的重视程度。同时，预防MDRPI的发生，需要医生、护士及其他学科专家、医疗器械制造商等多方协同合作才可能实现[24]。一些研究[7,13,25-26]证实了多团队合作模式下的持续质量改进，可有效地减少MDRPI的发生。

2.2 选择与构建适合ICU MDRPI风险评估工具 Cubbin& Jackson压力性损伤风险评估表是美国医师协会指南推荐的四大压力性损伤风险评估表之一，针对ICU病人的特点而编制[27]。Liu等[28]将Cubbin&Jackson评估表、Norton评估表、Braden评估表及Waterlow评估表在ICU中的预测效果进行系统评价，结果显示Cubbin& Jackson评估表的整体预测能力优于其他3个评估表。黄庆萍、张建荣、郑美春等[29]研究构建的ICU MDRPI风险评估量表，评分分值为13分时，发生MDRPI的灵敏度为77.9%，特异度为85.0%，风险评估得分越低，发生MDRPI的风险就越高，可预测危重病人发生MDRPI的风险，为ICU护士提供了工作便捷，有助于推动ICU 护士采取积极、有效、渐进的干预措施，达到有效防范的目的。

2.3 重视ICU病人皮肤护理 在皮肤护理方面，护士应加强对黏膜和皮肤的评估，并经常检查医疗器械下方和周围的皮肤，至少每天2次。对容易发生局部或全身水肿的病人，应更为频繁的评估皮肤-器械交界处(大于每天2次)[30]。对于潮湿的皮肤，使用柔软毛巾擦干并使用皮肤保护剂。Natali以证据为基础，针对特定病人群建立了SSKIN 集束化管理模式，为医务人员提供了一个清晰的、标准化的MDRPI风险和皮肤评估方法，规范了设备使用、文档管理和临床数据报告流程[31]。其中，SS(surface and skin)指正确、合理使用合适的支持表面和皮肤检查，包括安全检查，评估垫子表面是否整齐、清洁等；K(keeping moving)是指减少压力、剪切力、摩擦力，鼓励活动，如翻身等；I(inconvenience/moisture)是指失禁潮湿的管理，即协助病人如厕，保持皮肤的清洁和干燥，使用合适的失禁产品；N(nutrition)指营养，包括营养状态评估，确保最佳的食物和液体摄入，并保持多饮水。

2.4 做好医疗器械使用的管理 减轻医疗器械的压迫和进行局部保护是ICU病人预防MDRPI的重点。使用医疗器械时，通常建议选择柔软度和柔韧性较好的器械，或根据器械功能和审查意见进行选择，减少压力和(或)剪切力所致的损伤[7,13,30,32]，选择型号正确及大小合适医疗器械，可减少MDRPI的发生。多项研究发现[33-34]，使用泡沫敷料保护医疗器械下方皮肤，可有效的预防MDRPI的发生。同时，在使用预防性敷料时应避免过多层叠，过多的敷料会增加皮肤—器械接触面的压力。与医生沟通，在临床治疗许可时，及时移除可引起MDRPI的医疗器械，缩短受压时间。无法移除时可重新调整器械的位置，降低剪切力，重新分布压力。

3 展望

综上所述，MDRPI占ICU内医院获得性压力性损伤比例较大。临床上存在ICU护士对MDRPI的认知欠缺、防范意识薄弱、缺乏针对性的风险评估工具及管理体系、在护理措施和记录等方面无相关指南等问题。MDRPI的发生与病人病情、用药、住院时间、医疗器械使用的时间、数量及特点等因素相关。可从加强ICU护士对MDRPI的认识，构建危险评估工具，增强防范意识，正确落实护理措施，选择材质适合的器械，确保器械型号正确且佩戴合适，局部预防性使用减压敷料等方面，预防及减少MDRPI的发生。在临床上可进行多中心的MDRPI调研报告，结合临床实践，降低ICU MDRPI的发生率，提高护理质量。