分娩镇痛产妇第二产程用力时机研究进展

梁 曼，余桂珍，梁洁贞

第二产程又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出的过程[1]。根据产妇是否主动屏气用力，第二产程又分为被动(passive second stage)和主动(active second stage)两个时期[2]。产妇屏气用力使腹壁肌及膈肌收缩增加腹压，是第二产程中促进胎头下降及胎儿娩出的重要方式[1]。因此，用力时机的选择对分娩结局有着非常重要的意义。近年来，随着广大产妇对分娩镇痛需求的增加，以及国家政策(国卫医发〔2018〕21号)对分娩镇痛这一项目的大力推行，越来越多的医疗机构开展并推广分娩镇痛，关于分娩镇痛第二产程用力的相关研究也越来越多[3-5]。然而，国内外目前对于分娩镇痛产妇第二产程用力时机的选择及其对母儿的影响仍存在争议。本文就分娩镇痛产妇第二产程用力时机研究的现状进行综述，以期为临床就如何进一步明确分娩镇痛下第二产程的最佳用力时机提供参考。

1 分娩镇痛对第二产程用力的影响

分娩镇痛服务作为舒适化医疗被越来越多地应用于临床[6]。《2017产科镇痛和麻醉实践指南》指出只要没有禁忌证，产妇要求分娩镇痛就是独立的医学指证[7]。但分娩镇痛在减轻产妇分娩疼痛和降低母胎应激反应的同时，是否对分娩过程和分娩结局存在不良影响，也一直存在较多争议。关于分娩镇痛对第二产程的影响方面，多数研究反映分娩镇痛会延长第二产程的持续时间。在第二产程延长诊断标准中[1,8]，经产妇及初产妇行硬膜外阻滞的第二产程时限均比未行硬膜外阻滞的延长1 h，这均表达了对硬膜外镇痛延长第二产程时间的认可。Zhang等[9]对美国19所医院中62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用及未应用硬膜外阻滞分别为3.6 h和2.8 h。而不少学者的研究显示，第二产程时长在2.5～3 h以上会不同程度增加母儿不良结局的发生[10-14]，尤其是第二产程时长≥3 h时，新生儿脐动脉血pH值下降，新生儿低Apgar评分、新生儿窒息发生率明显升高[15]。

产妇第二产程中运用腹压，是帮助胎头下降及胎儿娩出的重要方式。而分娩镇痛的产妇感觉钝化，虽然能够主动使用腹压，却缺少客观感觉指引，腹压的运用不能集中有力[16]。另外，肛提肌对胎头的旋转下降有重要的辅助作用，而分娩镇痛的产妇肛提肌的力量明显小于未使用镇痛前[16]。导致胎头下降至骨盆底时，由于盆底肛提肌力量减弱引起的胎头下降阻力减弱，使胎头在第一产程内未充分完成内旋转，引起宫口开全而胎先露下降<3 cm的情况发生[3]。而一般胎先露下降至坐骨棘下3～4 cm时，胎头压迫盆底组织，才会反射性引起肛门排便动作。因此，分娩镇痛产妇第二产程如何选择用力时机，以减少第二产程时间的增加所带来的不良影响，使第二产程处于较适宜的时限内成为了一个值得探讨的问题。

2 分娩镇痛产妇第二产程用力时机

第二产程用力时机主要分为延迟用力和立即指导用力。近期，国内一项对不同省份多家医院的调查研究显示，各大医疗机构关于分娩镇痛产妇第二产程用力时机的选择存在很大差异[17]。

2.1 延迟用力 为了更有效地利用好腹压，国内多比较提倡的是等待产妇有自主屏气用力感时再指导其用力[1]。即无论产妇有无实施分娩镇痛，若产妇无自主屏气用力感，可根据产妇及胎儿的情况，等待一段时间再行用力。这种使产妇体力得到保存，在休息期允许胎儿被动旋转和下降的做法称为延迟用力[18]。加拿大妇产科学会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)在2016年自然临产管理指南中指出，宫口开全、胎先露已衔接且产妇有不自主的用力感觉时，即可开始屏气用力。而尚未出现明显屏气用力感的产妇，如胎儿和母亲情况良好，可延迟用力，尤其是胎先露位置在+2以上和(或)非枕前位的情况下[2]。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)及澳大利亚昆士兰卫生组织的相关指南与SOGC的推荐建议一致[19-20]。另外，SOGC指南同时指出无论孕妇是否接受硬膜外麻醉，如果胎头持续下降且母儿状态良好，可以等待2 h再屏气用力。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在2018年也推荐实施了硬膜外麻醉镇痛的孕妇，在宫口开全后再过1～2 h或者当孕妇有屏气用力的感觉时再开始用力，以期使产妇获得更积极的分娩经验[21]。

2.2 立即指导用力 在我国的分娩接产历史中，指导用力是多年的常规，临床以往传统沿袭的屏气用力时机是在宫口开全后立即开始指导用力。随着对第二产程用力时机的研究深入，临床上逐渐改变了对用力时机的看法并推行延迟用力。然而，近两年以来，对于实行了分娩镇痛的产妇用力时机的选择又有了新的观点。2017年美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG)在限制分娩干预的措施中提出[18]，椎管内麻醉镇痛的初产妇在没有迅速分娩迹象的情况下可以在第二产程休息1～2 h再屏气用力。但ACOG在2019年更新的限制分娩干预的措施中，基于近年的最新研究证据[22]，改变了延迟用力的推荐，提倡进行了椎管内麻醉镇痛的初产妇在第二产程开始时即立即指导用力[23]。2020年6月我国中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会发表了正常分娩指南[24]，该指南也推荐采取椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时即指导产妇用力。

3 不同用力时机对母儿的影响

国内多数研究认为，分娩镇痛的产妇延迟用力较开全后立即用力，可有利于胎心稳定率及获得更好的分娩结局。

宫口扩张和胎先露下降都是判断产程进展的重要指标。依据胎先露下降情况，姚维银等[3]对172名实施了分娩镇痛的经阴道分娩初产妇进行了等待胎先露+3 cm时使用腹压与宫口开全后即使用腹压的比较，结果表明，胎先露下降至3 cm时使用腹压，不影响第二产程时间，并可有效缩短腹压使用时间、降低会阴裂伤程度、会阴侧切率、产后疲倦程度、产后出血率及新生儿窒息率。孙立琴等[25]对267名分娩镇痛初产妇进行胎先露+3 cm至+4 cm时与胎先露<+3 cm时指导运用腹压的比较，结果与其相似，认为分娩镇痛初产妇在第二产程依据胎先露高低指导运用腹压，在不延长第二产程的基础上能够缩短运用腹压的时间，减轻会阴损伤及产妇疲劳程度。

依据宫口开全持续时间，李一美等[26]对400名实施了分娩镇痛的初产妇进行了宫口开全1 h后用力与开全后立即用力的比较，结果表明，延迟1 h再屏气用力，会延长第二产程时间，但可减少用力屏气时间、产后出血量及降低产后疲劳程度，而在分娩方式、新生儿1 min Apgar评分、会阴裂伤及侧切率方面没有差异。邵慧静等[27]也对200名实施了分娩镇痛的初产妇进行了宫口开全1 h后用力与宫口开全后立即用力的比较，结果与李一美等[26]的研究结果类似，但在对第二产程时间的影响方面，结果却相反，其研究认为延迟1 h再屏气用力，可缩短第二产程时间。二者结果不一致，具体原因仍有待进一步研究。国外的研究认为，与第二产程的整个持续时间比，主动屏气的持续时间对孕产妇及新生儿结局的影响更大[28-29]。Simpson等[30]在研究中也发现延迟屏气组产程中胎心减速发生率比立即屏气组低，其认为，对胎儿及新生儿的影响主要与屏气用力的持续时间有关，而不是第二产程持续时间。另外，国外近期的多中心大样本随机对照研究显示，分娩镇痛产妇立即用力组与延迟1 h用力组进行比较，两组在阴道分娩率方面无明显差异，第二产程明显缩短，虽然立即用力组的腹压使用时间增加，但是发生绒毛膜羊膜炎、产后出血及新生儿酸中毒的风险降低[22]。对椎管内镇痛孕妇第二产程延迟及即刻用力的系统综述也有类似的结果[31]。

相较延迟1 h用力，唐超君等[32-33]则建议分娩镇痛产妇在30～60 min的区间内指导用力，二项研究分别进行了90例及300例产妇宫口开全后不同时间段自主用力的比较，结果表明用力在30～60 min的区间，可获得更好的母婴结局，而用力时机超过1 h可导致器械助产率、剖宫产概率增加、第二产程时间延长、会阴侧切率增加及新生儿Apgar评分降低。

对宫口开全持续时间或先露下降程度不做特定要求，蒋小华[34]将260名分娩镇痛初产妇进行依据自我感觉在便意感明显时指导用力与宫口开全立即用力的比较，结果显示，前者可以缩短第二产程时间、减少产后出血量及降低新生儿出生时的窒息率。侯静静[35]的研究也显示分娩镇痛下自主屏气用力的产妇可以增加产妇的分娩控制感、降低产妇产后疲倦程度、减少胎儿胎心率异常发生的概率、降低剖宫产及阴道助产率。史晓红等[36]也认为不特定要求用力时间或方法，开全后由产妇按自己的感觉来进行自主用力，相比开全后即指导用力，可缩短产妇的用力时间、增加顺产率、减少产后出血发生率、产后疲倦度，可避免长时间屏气导致的胎心减速或胎儿窘迫，更符合自然分娩的本质。王双等[37]研究也显示，开全即指导向下屏气用力，较产妇根据自身感受自发用力而言，用力时间增加，胎心率异常变化发生率增加。其认为长时间的屏气用力会增加胎头的压迫，导致胎心率不稳定。

4 小结

综上所述，分娩镇痛产妇第二产程用力时机的选择仍然存在较多争议。美国及我国的最新指南对分娩镇痛产妇的用力时机推荐做了很大的转变，提出了新观点即分娩镇痛产妇宫口开全后应立即指导用力。然而，国内目前的研究结果多表明延迟用力可获得更好的母婴结局。分娩镇痛产妇延迟用力与立即指导用力相比，目前支持开全后立即用力的临床数据，尤其是国内相关的研究数据仍是比较欠缺的。就支持延迟用力的研究而言，目前对于延迟时间的长短仍存在不同的看法。另外，国内对分娩镇痛产妇用力时机的研究也多为小样本研究。Lemos等[38]的一项关于第二产程分娩方法的系统综述也表示，分娩镇痛的产妇在临床实践中用力时机的选择仍缺乏充分的证据，在提供进一步的高质量研究之前，产妇用力时机的选择应鼓励其根据自己的舒适度和喜好。因此，分娩镇痛产妇第二产程最佳用力时机有待进一步做合理的大样本随机对照的研究证实，同时，也应关注产妇自身的感受。