心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术治疗RHD伴永久性房颤的效果及安全性

王玉意，陈俊婷

（无锡市人民医院，江苏 无锡 214000）

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）是指风湿热活动累及心脏瓣膜而导致的心脏瓣膜病变。RHD 患者永久性心房颤动（房颤）的发生率较高。此病患者若发生永久性房颤，会导致其心排血量降低，进而可增加其心力衰竭、动脉栓塞的发生风险[1-2]。过去，临床上常采用COX 迷宫Ⅲ型手术对永久性房颤患者进行治疗。对此病患者进行COX 迷宫Ⅲ型手术虽然能有效地消除房颤，但手术操作较为复杂，手术的时间较长，且患者术后易出现并发症[3]。近年来的研究发现，采用单极或双极射频消融改良迷宫术可较好地治疗永久性房颤。但关于用心脏瓣膜置换术同期单极或双极射频消融改良迷宫术治疗RHD 伴永久性房颤的研究较少。鉴于此，本文对80 例RHD 伴永久性房颤患者进行研究，探讨用心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术对此病患者进行治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月至2021 年4 月期间我院收治的80 例RHD 伴永久性房颤患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合RHD 伴永久性房颤的诊断标准；具有进行心脏瓣膜置换术、单极或双极射频消融改良迷宫术的指征；认知功能正常并自愿参与本研究。其排除标准是：存在凝血功能障碍或认知功能障碍；中途退出本研究；病历资料缺失。按照治疗方案的不同将其分为对照组和研究组，每组各有40 例患者。在对照组患者中，有男21 例，女19 例；其年龄为39 ～72 岁，平均年龄为（47.36±5.38）岁；其中，合并有高血压、冠心病、糖尿病、心力衰竭的患者分别有6例、4 例、3 例、3 例。在对照组患者中，有男20例，女20 例；其年龄为37 ～75 岁，平均年龄为（48.02±5.71）岁；其中，合并有高血压、冠心病、糖尿病、心力衰竭的患者分别有4 例、5 例、2 例、4 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

用心脏瓣膜置换术同期单极射频消融改良迷宫术对对照组患者进行治疗，方法是：对其实施全身麻醉，使其保持仰卧位。在其胸骨正中处做一个手术切口，切开皮肤和皮下组织，剪开心包。对升主动脉、上下腔静脉进行插管，建立体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）。利用单级射频消融笔开展射频消融操作。将升主动脉阻断，清除左心房内的血栓。将房间隔切开，对左心耳进行结扎。根据左右心房的消融路线，在心脏瓣膜处进行缓慢消融。之后将右心耳结扎，完成常规的主动脉瓣、二尖瓣置换术及三尖瓣成形术。针对心率过慢、使用异丙肾上腺素治疗后效果不佳的患者，术中为其置入右心室心外膜临时起搏导线。用心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术对研究组患者进行治疗，方法是：对其实施全身麻醉，使其保持仰卧位。在其胸骨正中处做一个手术切口，切开皮肤和皮下组织，剪开心包。对升主动脉、上下腔静脉进行插管，建立CPB。利用双极射频消融设备在左右心房后壁的心包返折处进行游离，并游离双侧肺静脉前庭。将Marshall 韧带切断后开展消融操作。将升主动脉、上下腔静脉阻断，切开房间隔，充分暴露左心房。将左心耳切除，对左心耳至左上肺静脉之间的部位进行消融。在右上肺静脉与右下肺静脉之间做一个切口，开展环双侧肺静脉的消融操作。将右心耳结扎，完成常规的主动脉瓣、二尖瓣置换术。在患者心脏复跳后，对冠状静脉窦与下腔静脉、三尖瓣后隔的交界部位进行消融，之后对其实施三尖瓣成形术。针对心率过慢、使用异丙肾上腺素治疗后效果不佳的患者，术中为其置入右心室心外膜临时起搏导线。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中的出血量、术中主动脉阻断（aortic cross clam，ACC）的时间、术中CPB 的时间、术中的电击除颤率、术后的引流量、术后使用呼吸机的时间、术后入住重症监护室（intensive care unit，ICU）的时间、术后住院的时间、术后起搏器的使用率、术后房颤的消除率及术后并发症的发生率。术前、术后3 个月及术后6 个月，比较两组患者的心脏超声指标，包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室短轴缩短分数（left ventricular fraction shortening，LVFS）、左心房内径（left atrial diameter，LAD）和右心房内径（right atrial diameter，RAD）。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中各项指标的对比

两组患者手术的时间、术中的出血量、术中ACC 的时间、术中CPB 的时间及术中的电击除颤率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者术中各项指标的对比

2.2 两组患者术后各项指标的对比

两组患者术后的引流量、使用呼吸机的时间、入住ICU 的时间及起搏器的使用率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者术后住院的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后各项指标的对比

2.3 手术前后两组患者各项心脏超声指标的对比

术前，两组患者的LAD、RAD、LVEF、LVFS相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月及6 个月，研究组患者的LAD、RAD 均小于对照组患者，LVEF 均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6 个月，研究组患者的LVFS高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月，两组患者的LVFS 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 手术前后两组患者各项心脏超声指标的对比（± s ）

表3 手术前后两组患者各项心脏超声指标的对比（± s ）

LAD（mm）RAD（mm）LVEF（%）LVFS（%）术前术后3 个月 术后6 个组别术后6 个月对照组（n=40） 56.13±8.51 45.02±4.21 41.36±4.15 40.21±4.13 37.35±3.85 38.55±3.91 60.26±6.24 63.15±6.04 63.28±6.46 33.25±3.58 34.83±3.51 35.22±3.57研究组（n=40） 55.82±7.46 42.34±4.18 39.02±4.18 39.88±4.16 35.17±3.59 35.71±3.69 60.88±6.05 65.93±6.24 66.27±6.89 33.18±3.43 35.07±3.68 37.19±3.86 t 值0.17326.39632.51250.35602.61923.34090.45122.02462.00220.08930.29853.3697 P 值0.8629＜0.00010.01410.72280.01060.00130.65310.04640.04880.92910.76610.0203月术前术后3 个月术后6 个月术前术后3 个月月术前术后3 个月术后6 个

2.4 两组患者术后房颤消除率的对比

对照组患者中术后恢复窦性心律的患者有26例，恢复结性心律的患者有1 例，其术后房颤的消除率为67.50%（27/40）；研究组患者中术后恢复窦性心律的患者有33 例，恢复结性心律的患者有2 例，其术后房颤的消除率为87.50%（35/40）。研究组患者术后房颤的消除率高于对照组患者，差异有统计学意义（χ²=4.5878，P=0.0322）。

2.5 两组患者术后并发症发生率的对比

研究组患者术后并发症的发生率为7.50%，对照组患者术后并发症的发生率为25.00%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的对比

3 讨论

RHD 是由风湿热重度发作或反复发作所导致的心脏瓣膜损害。此病主要表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中的一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。房颤是一种最常见的心律失常，是指人体规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的心房电活动。永久性房颤是指患者发生房颤的时间较长，经用药治疗或心脏电复律治疗无法恢复窦性心律的一类房颤。RHD 患者永久性房颤的发生风险较高。RHD 患者在发生永久性房颤后可加重其病情，易导致其出现心力衰竭、动脉栓塞等并发症。临床上治疗RHD 伴永久性房颤的方法有药物疗法、手术疗法、介入疗法等。心脏瓣膜置换术是指利用人工机械瓣膜或人工生物瓣膜替换发生病变的心脏瓣膜的一种手术方式，它是临床上治疗RHD 的常用术式。对于RHD 伴永久性房颤患者来说，单纯对其进行心脏瓣膜置换术的效果有限。射频消融改良迷宫术是临床上治疗永久性房颤的重要方法。对此病患者进行射频消融改良迷宫术可消除其房颤，改善其心功能，降低其心脑血管并发症的发生风险[4-5]。射频消融改良迷宫术分为单极射频消融改良迷宫术和双极射频消融改良迷宫术两种。本研究的结果证实，与用心脏瓣膜置换术同期单极射频消融改良迷宫术对RHD 伴永久性房颤患者进行治疗相比，用心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术对其进行治疗能更有效地提高其房颤的消除率，改善其心功能，缩短其术后住院的时间，减少其术后的并发症，提高手术的安全性。