内镜下黏膜下层剥离术治疗早期胃癌的效果探究

毕亭亭，裴雪霞

（徐州市中心医院消化内科，江苏 徐州 221000）

早期胃癌（early gastric cancer，EGC） 是指病变组织局限于黏膜层或黏膜下层的浸润性胃癌。近年来，随着内镜技术的不断发展与更新，EGC 的检出率逐渐升高[1]。以往临床上多应用根治性手术对EGC 患者进行治疗，但手术创伤性较大，患者术后并发症的发生率较高，恢复较慢。近年来，内镜下手术在治疗EGC 方面得到了广泛的应用，并显现出良好的效果。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR） 和内镜下黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）均为临床上治疗EGC 常用的内镜下手术。这两种手术均具有创伤性小、疗效显著等优点。有研究指出，与采用EMR 相比，用ESD 治疗EGC 的效果较好，可显著提高患者病灶的整块切除率和完整切除率，降低其病情的复发率[2]。本文对我院接诊的30 例EGC 患者进行研究，旨在探讨用ESD 治疗EGC 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2021 年1 月我院接诊的EGC 患者30 例作为研究对象。其纳入标准是：1）术前经胃镜检查和病理检查被确诊患有EGC，且具有进行内镜下手术的指征；2）无淋巴结、周围器官转移与浸润；3）经术后病理检查被证实患有EGC，且肿瘤分期为T1aN0M0 期或ⅠA 期；4）随访资料完整，且对治疗的依从性较好。其排除标准是：1）合并有其他恶性肿瘤；2）存在进行内镜检查及手术治疗的禁忌证；3）合并有严重的心、肝、肾功能不全；4）存在精神障碍或因意识模糊而无法积极地配合治疗。根据随机分组的原则将其分为观察组与对照组（15 例/ 组）。观察组患者中有男9 例，女6 例；其年龄为29 ～70 岁，平均年龄（49.6±21.1）岁。对照组患者中有男6 例，女9 例；其年龄为28 ～71 岁，平均年龄（49.5±21.2）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

为观察组患者采用ESD 进行治疗，方法是：使用丙泊酚对患者进行全身麻醉，对其进行吸氧，并密切监测其各项生命体征。为患者置入内镜。在内镜的引导下，于病灶边缘约5 mm 处做多个电凝标记点（两点之间应间隔约2 mm），并使用注射针于标记点外侧黏膜下进行肾上腺素+ 美蓝+ 甘油果糖混合液的多点注射[3]。在病灶区域充分隆起并出现肌层分离后，沿标记点外侧使用Dual 刀将黏膜切开。对黏膜进行剥离。对于渗血病灶，应注意及时进行电凝止血。若发现胃穿孔，应迅速使用金属钛夹进行夹闭处理。在确定病灶处理干净且无活动性出血后，将内镜退出[4]。为对照组患者采用EMR 进行治疗，方法是：对患者进行麻醉，为其置入内镜。观察病变部位并确定病灶侵犯范围，若仅侵犯黏膜层，可于病灶周围5 mm处做多个电凝标记点[5]，并使用注射针于标记点外侧黏膜下进行甘油果糖的多点注射，使病灶区域保持充分隆起。退出内镜，在其前端安装透明帽，并将高频圈套器置于透明帽内。之后再次进镜，对准黏膜病灶，用负压将其吸入透明帽内。收紧圈套器，将病灶完全套住，然后将其切除[6]。对于较大的病灶，可进行分次切除。若发现创面出血，可使用药物、电凝器或金属钛夹对出血区域进行止血处理。将病理标本放入浓度为10% 的甲醛固定液中，及时送往病理科进行检测。

1.3 观察指标

比较两组患者病灶的整块切除率（整块切除是指病灶被一次性整块切除）、完整切除率（完整切除是指病灶被一次性整块切除，且其水平切缘和垂直切缘均呈阴性）[7]、切下病灶组织的最大径、手术的时间、术中的出血量、住院的时间及术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

对研究数据应用SPSS 23.0 软件进行处理，计量资料用均数± 标准差（±s）或中位数（四分位数间距）表示，采用t检验或秩和检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病灶的整块切除率、完整切除率及切下病灶组织的最大径

观察组患者病灶的整块切除率、完整切除率均高于对照组患者，其切下病灶组织的最大径长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表1。

表1 两组患者病灶的整块切除率、完整切除率及切下病灶组织的最大径

2.2 两组患者各项手术指标的比较

对照组患者手术的时间、 术中的出血量、 住院的时间分别为（36.3±12.1）min、（85.8±7.3）mL、（6.3±2.6）d，观察组患者手术的时间、术中的出血量、住院的时间分别为（59.7±21.4）min、（67.2±7.2）mL、（4.3±1.0）d。观察组患者手术的时间长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；其术中的出血量少于对照组患者，其住院的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表2。

表2 两组患者各项手术指标的比较（± s ）

表2 两组患者各项手术指标的比较（± s ）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）对照组（n=15）36.3±12.185.8±7.36.3±2.6观察组（n=15）59.7±21.467.2±7.24.3±1.0 t 值-3.6867.0252.780 P 值0.0000.0000.004

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

在术后，对照组患者中有3 例患者发生胃出血，其术后并发症的发生率为20.0%（3/15）；观察组患者中有1 例患者发生胃出血，有1 例患者发生胃穿孔，其术后并发症的发生率为13.4%（2/15）。两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详情见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[ 例(%)]

3 讨论

EGC 患者多无临床症状，部分患者可出现上腹隐痛、腹胀、食欲不振等症状。此病的发生与患者存在不良的生活方式、消化道癌家族史、胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染等多种因素密切相关[8-9]。近年来，内镜下手术在治疗此病方面得到了广泛的应用，并显现出良好的效果。EMR 和ESD 均为临床上治疗EGC 常用的内镜下手术。这两种手术均具有创伤性小、疗效显著等优点。有研究指出，与采用EMR 相比，用ESD 治疗EGC 可显著提升患者病灶的完整切除率及治愈性切除率，减少其术中的出血量，降低其病情的复发率[10-11]。但也有研究指出，用ESD 治疗EGC 存在手术操作时间较长、术后胃穿孔、胃出血等并发症的发生风险较高等缺点[12]。本研究中对两组EGC 患者分别应用EMR 与ESD进行治疗。研究结果显示，与接受EMR 的对照组患者相比，接受ESD 的观察组患者其病灶的整块切除率、完整切除率均较高，其切下病灶组织的最大径较长，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与相关研究的结果相符[13-14]。有研究表明，对于病灶最大径＞2 cm 的EGC 患者，采用EMR 对其进行治疗时通常无法将其病灶完整地切除[15-16]。相关的研究指出，完整地切除EGC 患者的病灶可最大限度地降低其发生淋巴结转移的风险及病情的复发率，对延长其生存时间及改善其生活质量均具有重要的意义[17]。本研究的结果显示，观察组患者手术的时间长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这主要是由于ESD 的手术操作较为复杂。有研究指出，用此手术对年龄较大或心肺功能较弱的患者进行治疗存在一定的风险性[18]。观察组患者术中的出血量少于对照组患者，其住院的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与进行EMR 时需对患者的病灶进行多次切除、对其机体的损伤较大有关。胃穿孔是接受ESD 的EGC 患者最严重的术后并发症之一。此术后并发症的发生与患者的病灶较大、患者合并有胃溃疡、施术者手术操作技术不熟练等因素有关。在本研究中，对照组患者未发生术后胃穿孔，观察组患者中有1 例患者发生术后胃穿孔。但其穿孔病灶较小，可使用金属夹进行夹闭，无需进行二次手术。胃出血是接受内镜手术的EGC 患者常见的一种术后并发症。在本研究中，对照组患者中有3 例患者发生术后胃出血，观察组患者中有1 例患者发生术后胃出血，但这4 例患者的出血症状均较轻。相关的研究指出，接受ESD 后的EGC 患者出现的胃出血、胃穿孔等并发症通常较轻，及时进行处理通常不会对患者的后续恢复造成较大的影响[19]。

本研究的结果表明，与采用EMR 相比，用ESD 治疗EGC 的效果较好，可显著提高患者病灶的整块切除率和完整切除率，减少其术中的出血量，缩短其住院的时间，且安全性较高。但此手术的手术操作较为复杂，对施术者手术操作技能的要求较高。进行此手术的时间通常较长。临床医生在对EGC 患者进行治疗时，应根据其实际情况为其选择合适的治疗术式。