对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭气管插管拔管后患者进行经鼻高流量湿化氧疗的效果研究

凌 琳

( 无锡市人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 无锡 214023)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是呼吸系统的常见疾病之一。据报道，在我国40 岁以上的人群中COPD 的发病率约为8.2%，此病患者通常有长期吸烟史[1]。研究证实，COPD 患者的病情若持续发展可导致换气功能障碍，造成其体内CO2潴留，导致其发生低氧血症、Ⅱ型呼吸衰竭[2]。COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者若未得到及时、有效的治疗，其残疾率及死亡率较高。气管插管联合呼吸机辅助通气是临床上治疗COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的主流方案，能够明显纠正患者的CO2潴留及低氧血症，目前在临床上应用较为广泛。有学者指出，多数气管插管患者在拔管后存在呼吸肌肌力弱、肺部感染未得到有效控制、呼吸道阻塞等情况[3]。此类患者需要继续接受不同方式的氧疗。近些年，经鼻高流量湿化吸氧(humidified high flow nasal cannula，HHFNC) 和无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV) 疗法逐渐被临床上用于气管插管患者拔管后的治疗中。NPPV具有改善机体氧合状态、提高机体氧含量、降低机体H+浓度等优势，但安全性较差，易导致患者出现胃胀气等并发症。HHFNC 对患者吸入的气体具有加湿效果，能为其持续提供低水平气道正压。患者对此疗法的耐受性较高。目前，NPPV被广泛应用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭气管插管患者拔管后的治疗中，但将HHFNC 应用于此类治疗的研究报道很少。本研究主要比较在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭气管插管患者拔管后对其进行HHFNC 和NPPV 治疗的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2018 年1 月至2021 年1月在我院接受气管插管机械通气治疗并已拔除气管插管的116 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。研究对象的纳入标准是：1）依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)》，其病情符合COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准[4]；2）近期接受机械通气治疗；3）经自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT) 证实其符合拔除气管插管的条件，并已接受气管插管拔除[5]。研究对象的排除标准是：1）有接受NPPV或HHFNC 的禁忌证；2）循环系统不稳定；3）合并有严重的心脏疾病；4）存在意识障碍，自主呼吸微弱或停止；5）合并有多器官功能衰竭；6）合并有其他严重肺病。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关规范，通过我院伦理委员会的批准，研究中所有纳入的患者均已签署《知情同意书》。采用随机数表法将本研究中的患者分为A 组和B组，每组各58 例患者。A 组患者中有男性37 例，女性21 例；其年龄在32 ～78 岁之间，平均年龄(60.85±12.51) 岁；其急性生理和慢性健康状况评估表Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APECHE Ⅱ) 评分在23 ～33 分之间，平均评分(27.34±2.16) 分；其中有9 例患者有高血压史，有16 例患者有冠心病史，有42 例患者有吸烟史，有8 例患者有肺部感染史。B 组患者中有男性39 例，女性19 例；其年龄在34 ～79 岁之间，平均年龄(61.24±12.10) 岁；其APECHE Ⅱ评分在24 ～33 分之间，平均评分(27.52±2.19) 分；其中有10 例患者有高血压史，有15 例患者有冠心病史，有40 例患者有吸烟史，有9 例有肺部感染史。两组患者的性别、年龄、APECHE Ⅱ评分、既往病史等基本资料相比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

在为两组患者拔管后，继续对其进行氧疗。对A 组患者进行HHFNC 治疗，治疗仪器为呼吸湿化治疗仪( 费雪派克医疗保健有限公司生产)与专用的鼻塞导管。治疗仪的设置为：流量为30 ～60 L/min，氧浓度为30% ～80%，气体温度为37℃。对B 组患者进行NPPV 治疗，治疗仪器为无创正压呼吸机〔飞利浦( 中国) 投资有限公司生产〕。呼吸机的设置为：采用S/T 模式，吸气压为10 ～14 cmH2O，呼气压为4 ～6 cmH2O，氧浓度为30% ～80%， 呼吸频率为12 ～16次/min，吸气/ 呼气比值为1:1.5 ～1 ：2.5，压力上升时间为0.8 ～1.0 s。为两组患者依据其病情的变化情况调节治疗仪器的参数。治疗开始后，每6 h 对其进行一次SBT，以评估其脱机条件，达到脱机条件可为其脱机。A 组患者的脱机条件为：PaCO2/FiO2＞200 mmHg 且氧流量＜30 L/min。B 组患者的脱机条件为：通气压力支持水平≤5 cmH2O，氧浓度≤45%，呼吸频率＜25次/min。治疗期间对两组患者均进行常规口腔护理，若其出现顽固性低氧血症或其他并发症立即进行积极的处理，若其出现重新插管的指征立即对其进行机械通气治疗。

1.3 观察指标

1）比较治疗前、治疗2 h 后、治疗12 h 后、治疗24 h 后及治疗结束时两组患者的动脉血气指标，包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2；2）比较两组患者的再次插管率、气管切开率、并发症的发生率及死亡率。并发症包括对氧疗不耐受、误吸及胃肠胀气；3）比较两组患者住ICU 的时间。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验；计数资料用% 表示，用χ² 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者动脉血气指标的比较

治疗前、治疗结束时，两组患者的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗2 h 后、治疗12 h 后、治疗24 h 后、治疗结束时，两组患者的PaO2、PaO2/FiO2逐渐提高，其PaCO2逐渐下降。与治疗前相比，治疗2 h 后、治疗12 h 后、治疗24 h 后、治疗结束时两组患者的PaO2、PaO2/FiO2均较高，其PaCO2均较低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗2 h 后、治疗12 h 后、治疗24 h 后，A 组患者的PaO2、PaO2/FiO2均高于B 组患者，其PaCO2均低于B 组患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详情见表1。

表1 治疗前后两组患者动脉血气指标的比较（mmHg，± s）

表1 治疗前后两组患者动脉血气指标的比较（mmHg，± s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05。

项目A 组(n=58)B 组(n=58)t 值P 值PaO2治疗前57.93±3.0858.10±3.110.300.77治疗2 h 后69.25±3.29①66.10±3.32①5.130.00治疗12 h 后81.52±4.18①76.88±3.93①6.160.00治疗24 h 后82.74±4.35①78.62±4.13①5.230.00治疗结束时83.52±4.59①83.05±4.32①0.570.57 PaCO2治疗前79.12±8.1080.10±8.210.650.52治疗2 h 后68.29±5.36①73.75±8.16①4.260.00治疗12 h 后61.54±4.84①67.93±7.66①5.370.00治疗24 h 后56.21±4.63①62.74±7.32①5.740.00治疗结束时55.81±4.93①56.87±7.28①0.920.36 PaO2/FiO2治疗前156.18±25.81157.13±26.110.200.84治疗2 h 后204.82±17.64①193.72±19.26①3.240.00治疗12 h 后228.59±18.46①206.21±23.54①5.700.00治疗24 h 后261.39±21.55①245.87±22.63①3.780.00治疗结束时268.44±20.58①266.17±21.81①0.580.57

2.2 两组患者再次插管率、气管切开率、并发症发生率及死亡率的比较

A 组患者中有2 例再次插管的患者，其再次插管率为3.45% ；无患者进行气管切开治疗，其气管切开率为0.00% ；有7 例患者发生并发症（4例患者对氧疗不耐受、3 例患者发生胃肠胀气），其并发症的发生率为12.07% ；有5 例患者死亡，其死亡率为8.62%。B 组患者中有3 例再次插管的患者，其再次插管率为5.17% ；有3 例进行气管切开治疗的患者，其气管切开率为5.17% ；有42 例患者发生并发症（21 例患者对氧疗不耐受、14 例患者发生胃肠胀气、7 例患者发生误吸），其并发症的发生率为72.41% ；有6 例患者死亡，其死亡率为10.34%。两组患者的再次插管率、气管切开率、死亡率相比较，差异均无统计学意义(χ2=0.21、χ2=3.08、χ2=0.10，P 均＞0.05)。A组患者并发症的发生率显著低于B 组患者，差异具有统计学意义(χ2=43.28，P＜0.05)。

2.3 两组患者住ICU 时间的比较

A 组患者住ICU 的时间为(11.52±4.15)h，B 组患者住ICU 的时间为(11.69±4.26)h。两组患者住ICU 的时间相比较，差异无统计学意义(t=0.22，P＞0.05)。

3 讨论

COPD 患者易因换气功能障碍而发生严重的Ⅱ型呼吸衰竭，其在发生此病后需要住院进行治疗。临床实践证实，患者若出现意识障碍或严重的CO2潴留，应当立即对其进行机械通气，并联用呼吸机对其进行辅助治疗。有学者指出，长时间为患者应用呼吸机进行辅助通气易导致其发生呼吸机相关性肺炎等多种并发症[6]。在对患者进行机械通气时，医师应及时依据患者的情况评估其脱机、拔管指征，及时调节其辅助通气方案，保证治疗的安全性。气管插管患者拔管后的后续治疗十分重要。研究发现，在使用呼吸机的患者撤机后，对其进行合理的通气治疗可显著改善其氧合状态[7]。

HHFNC 是一种新型的无创通气治疗方式，具有良好的临床应用前景。研究表明，HHFNC 具有以下几个方面的优点：1）能够为患者提供氧浓度稳定的输入气体；2）能够减少呼吸道的功能性死腔；3）可提高呼吸道表面纤毛的定向运动能力，提高呼吸道的排痰能力；4）可促进肺泡开放，加强肺换气功能[8]。Dysart 等[9]对应用HHFNC 与NPPV 疗法治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果进行比较，发现对患儿进行HHFNC 治疗在改善其氧合状态方面的效果更加明显，且安全性更高。Kawaguchi 等[10]对应用HHFNC 与NPPV 疗法对住呼吸科ICU 的COPD 患者进行治疗的效果进行比较，发现为接受机械通气的患者拔管后对其进行HHFNC 治疗可更显著地改善其呼吸功能，且患者对治疗的耐受程度较高。Roca 等[11]对应用HHFNC 与普通湿化吸氧疗法治疗COPD 的临床疗效进行比较，发现与接受普通湿化吸氧后的患者相比，接受HHFNC 后的患者呼吸道的功能更优，其痰液更稀薄且更易排出。可见，对呼吸系统疾病患者进行HHFNC 治疗时，其呼吸支持功能及治疗的安全性均较高。然而，对于HHFNC 疗法在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭气管插管患者拔管后的应用价值，目前仍鲜有文献报道。

本次研究的结果显示，在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭气管插管患者拔管后对其进行HHFNC治疗，对其动脉血气指标的短期干预效果明显。分析其原因可能包括以下几个方面：1）进行HHFNC 治疗能够湿化气道，减少患者呼吸肌的做功，有利于改善其呼吸运动[12]；2）进行HHFNC治疗可为患者提供氧浓度稳定的输入气体，改善其呼吸道黏膜的功能，降低其呼吸阻力[13]。本次研究中，A 组患者并发症的发生率明显低于B 组患者。可见，与对患者进行NPPV 治疗相比，对其进行HHFNC 治疗的安全性更高。分析其原因可能如下：对患者进行NPPV 治疗时，患者需要佩戴鼻面罩，其无法正常进食、饮水、咳痰，同时佩戴鼻面罩的松紧度不当可导致患者发生鼻面部疼痛，降低其治疗的依从性及对治疗的耐受程度。这种情况不仅会影响患者的疗效，还可增加其并发症的发生率。本次研究中，两组患者的再次插管率、气管切开率、死亡率及住ICU 的时间相比较，差异均无统计学意义。分析其原因可能如下：两组患者在拔管后继续接受通气治疗，其呼吸功能在一定时间内均得到不同程度的改善，仅有少数患者因合并基础疾病、疗效较差而需要再次插管甚至死亡。本次研究纳入的病例较少，未开展多中心联合研究，所得研究结果具有一定局限性。在将来我们需进行更深入的相关研究，以进一步验证本次研究的结果。

综上所述，与进行NPPV 治疗相比，在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭气管插管患者拔管后对其进行HHFNC 治疗的短期临床效果及安全性均较优。